既往認(rèn)為EN可以刺激胰腺和腸分泌,，胰腺“休息”的概念長期以來在SAP的治療中處于主導(dǎo)地位,。而腸道的“休息”往往可導(dǎo)致腸道障礙、細(xì)菌過度生長,、內(nèi)毒素和細(xì)胞因子升高及細(xì)菌移位而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,，這是導(dǎo)致SAP的高危因素。EN有利于腸黏膜上皮細(xì)胞的再生、更新以及增加內(nèi)臟血流,，對維持黏膜屏障功能具有重要作用,，因而EN作為SAP的治療手段越來越受到重視。

EN可以改善腸黏膜屏障,，促進(jìn)膽汁,、黏液、IgA的產(chǎn)生,，并維持血液的流動,。EN通過降低腸上皮細(xì)胞的凋亡和壞死，增強(qiáng)腸上皮細(xì)胞的存活,，抑制由活化的黏膜T淋巴細(xì)胞釋放出來的TNFα,、IL-10等炎癥因子，調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子之間的平衡,。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）可以減少胰腺炎患者的并發(fā)癥,，改善臨床結(jié)局。動物模型研究顯示EEN較全腸外營養(yǎng)明顯降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率,，EEN可以顯著上調(diào)腸道淋巴結(jié)中CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的表達(dá),。腸道的免疫屏障在阻止腸道細(xì)菌移位及感染方面發(fā)揮著重要的作用。有研究表明SAP發(fā)病的24 h內(nèi),，腸黏膜中的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞顯著下降,，腸道的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞對SAP的進(jìn)展有重要的影響。EEN顯著增加了SAP小鼠模型中遠(yuǎn)端腸道淋巴結(jié)中CD4+和CD8+的表達(dá),，同時減少了腸道病態(tài)的損傷以及降低了內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的血清學(xué)水平,。

何時開展EN？不同的研究觀察也提出了不同的結(jié)論,，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會,、美國重癥醫(yī)學(xué)會推薦入院24～48 h即開始ＥＮ。最近的一項(xiàng)Meta分析顯示48 h內(nèi)開始實(shí)施EEN,，可以降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險和病死率,。EEN可以改善AP患者的臨床結(jié)局，降低感染的發(fā)生率,，尤其是胰腺的感染,。關(guān)于EEN給予的時間，另有一篇Meta分析表明24 h內(nèi)的EN較24 h后的EN可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,。而另一項(xiàng)新近的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了早期給予EN和禁食患者的臨床指標(biāo),，結(jié)果表明EEN與禁食患者相比，并沒有顯著降低病死率和感染性并發(fā)癥的發(fā)生,；但作者也指出所有患者早期均給予充分的體液復(fù)蘇,，這可能是影響結(jié)果的一個因素,。一項(xiàng)前瞻性、單中心,、隨機(jī)對照試驗(yàn),，比較了中重度胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食和常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食的臨床轉(zhuǎn)歸。其中早期經(jīng)口進(jìn)食的中重度胰腺炎患者只要感到饑餓就進(jìn)食,，不參考臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),；傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食患者待臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常后再進(jìn)食。試驗(yàn)結(jié)果表明,，早期經(jīng)口進(jìn)食可以縮短MSAP或SAP患者的住院時間，且沒有增加臨床并發(fā)癥,。鑒于AP患者早期腹脹癥狀明顯時難以實(shí)施EN,，建議在沒有嘔吐且腸道通暢時，即可考慮開始給予EN,。

EN的開展對SAP的轉(zhuǎn)歸有著重要的作用,，但是進(jìn)行EN的途徑仍有很大爭議。目前多應(yīng)用鼻胃管或鼻空腸管途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持,。以往認(rèn)為經(jīng)空腸給予營養(yǎng)可減少對胰腺外分泌的刺激,，有利胰腺恢復(fù)，但基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),，AP狀態(tài)下胰腺外分泌功能明顯降低,，沒有必要通過空腸給予營養(yǎng)。最近有關(guān)AP患者采用鼻胃管與鼻空腸管的Meta分析結(jié)果表明,，SAP患者采用鼻胃管與鼻空腸管一樣安全有效,。而對于MSAP患者，經(jīng)胃管和空腸營養(yǎng)管在加劇疼痛,、提供能量及病死率方面并無差異,，表明經(jīng)胃管給予EN是有效、安全及耐受性較高的方式,。但患者不需要胃腸減壓時,，直接經(jīng)口給予營養(yǎng)較經(jīng)胃管的營養(yǎng)方式能更有效地減少肺部感染的發(fā)生，患者的舒適度及治療性價比明顯提高,。

EEN的成分可從口服5%葡萄糖鹽水開始,，逐漸給予易消化的谷類食物及預(yù)消化的要素營養(yǎng)劑。多數(shù)患者經(jīng)口攝入預(yù)消化的營養(yǎng)劑的依從性較好,?；颊邔Π胍仫嬍场⒕酆衔锱浞交蛎庖郀I養(yǎng)（谷氨基酸,、精氨酸,、ω-3脂肪酸和益生菌）耐受性相當(dāng)，營養(yǎng)配方的差異對AP患者感染發(fā)生率和病死率無明顯影響。營養(yǎng)支持療法的配劑類型目前多分為要素型,、半要素型,、非要素型。要素型配劑是指氨基酸,、單糖和足夠的脂類,，可以完全消化吸收；半要素型配劑含有多種長鏈,、單糖,、葡萄糖聚合物或者淀粉以及甘油三酯，能夠較少的消化,；非要素型配劑包含非水解蛋白,、復(fù)合糖、長鏈甘油三酯,。理論上要素型及半要素型配劑與標(biāo)準(zhǔn)制劑相比,，可減少胰腺的分泌。Petrov等進(jìn)行的Meta分析表明,，非要素型配劑與要素或半要素配劑相比,，并沒有顯著增加喂養(yǎng)的不耐受性、感染的并發(fā)癥以及AP患者的病死率,。免疫增強(qiáng)型的EN可以減輕免疫應(yīng)答,、提高免疫功能，改善臨床結(jié)局,。免疫增強(qiáng)型的EN包含精氨酸,、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸,、抗氧化劑,、核苷酸。谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的一種氨基酸,，但是在很多重癥疾病中往往生成不足,，它的缺乏會導(dǎo)致免疫功能受損以及腸上皮屏障功能的損傷。無論是EN還是PN,，聯(lián)合谷氨酰胺均能抑制腸上皮細(xì)胞的凋亡,，維持腸黏膜屏障的完整性。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦燒傷和外傷患者使用谷氨酰胺給予EN,，可以降低感染并發(fā)癥,，但是病死率方面無作用，不適用于所用的危重患者,。ω-3脂肪酸可以降低炎癥反應(yīng),，提高免疫功能,。PN給予ω-3脂肪酸可使SAP患者的IL-10以及人類白細(xì)胞DR抗原的表達(dá)升高，而IL-10和人類白細(xì)胞DR抗原是SAP急性期免疫應(yīng)答的關(guān)鍵啟動子,。益生菌通過減少小腸細(xì)菌的過度生長,，預(yù)防感染的發(fā)生，恢復(fù)腸道屏障功能,，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),。研究發(fā)現(xiàn)，益生菌的使用并沒有減少SAP患者感染并發(fā)癥的發(fā)生,，反而增加了病死率,，故目前不主張AP患者補(bǔ)充益生菌。最近2項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究分析了EN制劑的情況,，發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型EN對于結(jié)局和安全性發(fā)揮的作用很少,，因此，目前尚沒有足夠的證據(jù)支持使用特殊類型的EN制劑,。

對于EN無法提供足夠營養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)即PN,，但是何時開始PN存在爭議,。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦SAP患者如果只能部分EN或者不能耐受EN時應(yīng)開展PN，通常在入院后24~48 h即可開始PN,，但也有研究表明延遲給予PN,，患者可能受益更多。而對于PN的靜脈營養(yǎng)液體量,、液體種類,、輸注時間等問題目前僅有動物研究或非對照的人群試驗(yàn)，沒有前瞻性的對照試驗(yàn),，尚需更多的研究證實(shí),。