臨床工作中,，有時(shí)會(huì)遇到患者或患者家屬拿著胃鏡和病理報(bào)告來咨詢：“范大夫,，我得了胃癌，是要把胃全部切除嗎,？”,，“我的胃癌長的位置跟xx病床的位置一樣，為什么他能留一部分胃,，我的要全部切除”,，“能不能留點(diǎn)胃？,，把胃都切了以后怎么吃飯啊”,，“胃切了一部分，以后還能不能長成一個(gè)完整的胃”等等,。想要弄清楚這些問題,，我們首先要了解胃的解剖和形態(tài)分型。

一,、胃的解剖和形態(tài)分型

胃是消化管的最膨大部分,，如圖1A所示，上連接食管,，下連接十二指腸,。食物經(jīng)食管進(jìn)入并暫時(shí)貯存胃內(nèi)，進(jìn)行部分消化,，一定時(shí)間后再送入十二指腸,。胃上端與食管連接處的入口叫賁門，胃下端連接十二指腸的出口叫幽門,。上緣凹向上方處稱為胃小彎（長約12-14cm）,，下緣凸向下方稱為胃大彎（長約36-42cm）。胃和食管連接部位賁門平面以上是胃底,，靠近十二指腸處成為胃竇,，胃底和胃竇之間的部分叫胃體。

所有人的胃都包括上述這些解剖結(jié)構(gòu),，但是并不是所有人的胃都一模一樣,。胃的形態(tài)、大小和位置又因人的體型和肌肉張力不同而存在差異。臨床上,，根據(jù)站立位運(yùn)用造影劑充填胃作X線觀察,，可以將胃分為四個(gè)類型。如圖1B所示,，牛角型胃：整個(gè)胃上寬下窄,，呈牛角型，多見于超力型體質(zhì)矮胖者,。中間型胃（魚鉤型）：胃底和胃體斜向右下或垂直,，形似鉤，多見于正力型體質(zhì)者,。瀑布型胃：胃底呈囊袋狀,，向后傾倒，胃泡大,，亦多見于正常人,。無力型胃：胃呈垂直位，胃下緣位置低,，甚至進(jìn)入盆腔,，多見于無力型體質(zhì)瘦長及衰弱者。不同的胃癌患者,，胃的形態(tài)存在差異（大小不同,、胖瘦不同、長短不一）,，因此在切除同樣多胃的情況下,，有的患者胃的余量足夠多，能保留一部分胃,，而另一些患者的胃會(huì)被全部切掉,。

圖1 胃的解剖和形態(tài)分型

二、胃癌手術(shù)胃切除斷端的距離要求

胃癌是惡性腫瘤,，惡性腫瘤呈浸潤生長,，腫瘤浸潤的范圍常常超過外科醫(yī)生術(shù)中肉眼所看到/用手觸摸到的腫瘤邊緣。因此,，在根治性手術(shù)中,，必須確保腫瘤邊緣和切緣有足夠的距離。不同的臨床分期,，推薦切除的安全距離不同（胃癌分期的解讀,，可以參見我之前的科普文章《教你讀懂胃癌術(shù)后的病理結(jié)果》）：

1、T1的胃癌：推薦確保至少2cm的安全距離,。

2,、T2-4的胃癌：若腫瘤局限型生長,，推薦3cm以上的距離；若腫瘤浸潤型生長,，推薦5cm以上的距離,。

3、對于侵犯食管的胃上部癌或者食管胃結(jié)合部癌,，如果無法實(shí)現(xiàn)上述的安全距離,，要求術(shù)中行冰凍病理，明確斷端沒有腫瘤細(xì)胞,。

根據(jù)不同的分期，切除的安全距離不同,，胃切除的多少不同,。這也是造成發(fā)生在同樣部位的胃癌，有的患者能保留一部分胃,，有的患者需要做全胃切除的原因之一,。

三、胃切除范圍的選擇

對于不同臨床分期的胃癌,，胃切除范圍是不同的,。

1、T2-4或N+的胃癌：通常選擇標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃切除或者全胃切除術(shù),。

2,、T1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置,，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外,，還可以考慮選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù),、胃局部切除等,。

3、聯(lián)合臟器切除的問題：如果腫瘤直接侵犯周圍器官,，可行根治性聯(lián)合臟器切除,。對于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù),。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯,，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù),。

4、胃食管結(jié)合部癌（賁門癌）：根據(jù)情況可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）,。

四,、胃切除范圍舉例

圖2列舉了幾個(gè)不同部位的胃癌,，切除范圍的不同。圖2A是一個(gè)浸潤性胃癌,，位于胃竇小彎側(cè)靠近胃竇處,，保證5cm的安全切緣（虛線范圍以內(nèi)），依然可以保留近端一部分胃,，因此術(shù)式選擇是遠(yuǎn)端胃切除,。圖2B同樣大小的一個(gè)浸潤性胃癌，位置位于胃竇小彎側(cè)靠近胃食管結(jié)合部處（腫瘤位置比圖2A的腫瘤更靠近食管）,，在保證5cm的安全切緣后,，無法保留近端部分胃，因此術(shù)式選擇是全胃切除,。圖2C是一個(gè)位于胃大彎側(cè)靠近胃底的非浸潤性癌,，在保證2cm的安全切緣后，可以保留遠(yuǎn)端一部分胃,，因此可以選擇術(shù)式近端胃切除,。

圖2 胃癌手術(shù)胃切除范圍舉例

五、胃切除后的進(jìn)食問題

胃的功能包括貯存食物和對食物進(jìn)行部分消化,。除了胃之外,，小腸也具有對食物的消化和營養(yǎng)吸收功能。胃手術(shù)后會(huì)進(jìn)行消化系統(tǒng)重建（進(jìn)行胃腸,、胃食管或食管空腸吻合）,，從而保證消化系統(tǒng)的連續(xù)性。胃切除一部分后,，剩余的胃能進(jìn)行食物的儲(chǔ)存和消化,，雖然胃的容量沒以前那么大了，通過少量多餐,，一般能滿足人體一天能量的攝入,。胃全部切除之后，與食管吻合的小腸能代替一部分胃的功能,。小腸的容量更小,，患者少量多餐每次進(jìn)食的量會(huì)更少。手術(shù)后隨著時(shí)間的推移,，小腸能代償性擴(kuò)張,，容量變大，每次進(jìn)食量可以增加,，但遠(yuǎn)不及胃的容量,。因此術(shù)后需要通過加強(qiáng)營養(yǎng)、少量多餐,、適當(dāng)輔以靜脈輸液的方式來維持人體所需要的能量攝入,。

總的來說,，胃癌手術(shù)的切除范圍需要根據(jù)胃癌發(fā)生部位和分期、患者胃的形態(tài)分型,、術(shù)中腫瘤浸潤情況,、術(shù)后預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。外科醫(yī)生需根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析,，選擇出對患者最優(yōu)的手術(shù)切除方案,。