《Neurological  Science 》雜志2019年5月刊載[40(Suppl 1):153-157.]意大利Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C的Marchetti M , Pinzi V , De Martin E ,等撰寫的綜述《三叉神經(jīng)痛的放射外科治療：發(fā)展現(xiàn)狀Radiosurgery for trigeminal neuralgia: the state of art.》( doi: 10.1007/s10072-019-03814-6.)。

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種慢性,、發(fā)作性,、致殘性的面部疼痛綜合征。這是一種相對罕見的疾病,。盡管如此,，由于疼痛的強度，三叉神經(jīng)痛可能對許多病人產(chǎn)生巨大的影響,。值得慶幸的是,，大多數(shù)病人只要服用藥物就可以獲得良好的止痛效果,。過去，外科手術是所有耐藥的三叉神經(jīng)痛的真正治療范例,。在這種背景下,，放射外科(RS)是一種相對較新的治療方式。放射外科治療的有效性和安全性在今天已被廣泛接受,，該項技術可以提供給許多患有耐藥性三叉神經(jīng)痛的患者,。尤其是,當病人不是理想的適合開顱手術的患者,或為老年患者,當明確的神經(jīng)-血管沖突并不明顯時，這樣治療是對的,。本綜述簡要分析了放射外科手術的實際適應證,，以及作為大家承認的預后因素。并探討了三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制和三叉神經(jīng)痛放射外科治療療效的基本原理,。描述了一些技術方面,，包括靶區(qū)選擇和處方劑量，這些都隨著時間的推移而發(fā)生了很大的變化,。綜上所述,，本綜述支持認為三叉神經(jīng)痛（TN）是一種復雜疾病，放射外科是一種有效且相對較新的治療方式,，豐富了這些病患者的治療設備,。為了優(yōu)化放射外科的結果，必須正確選擇患者,。

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種慢性,、發(fā)作性和致殘性的面部疼痛綜合征。公元2世紀,，卡帕多西亞（ Cappadocia）的 Aretaeus首次對其進行了描述,。盡管如此，將三叉神經(jīng)痛(TN)作為臨床實體進行最早描述可以追溯到17世紀,，是由Leopoldina帝國自然科學院的秘書Drs. Fehr和Schmidt以及著名的哲學家John Locke所提供,。1756年晚些時候，法國外科醫(yī)生Nicholas André創(chuàng)造了術語“tic douloureux（痛苦的痙攣）”來描述三位接受神經(jīng)切除術的三叉神經(jīng)痛患者,。

1773年,，John Fothergill描述了三叉神經(jīng)痛的典型特征，包括其發(fā)作性（paraxysmal)的性質以及相關的觸發(fā)因素(如進食,、說話或觸摸面部）,。

流行病學

三叉神經(jīng)痛（TN）是一種罕見的情況。每年發(fā)病率約為4.3 人/ 10萬,。一般來說,，女性比男性更常會受到影響。按年齡調整的(1980年美國總人口),，女性發(fā)病率(5.9)明顯高于男性(3.4),。與此無關的是,，隨著年齡的增長，女性和男性的年發(fā)病率顯著增加,，因此,，三叉神經(jīng)痛（TN）是老年人最常見的頭顱疼痛之一。

大多數(shù)的特發(fā)性病例發(fā)生在50歲以后,，即使他們可能在20多歲或30多歲就出現(xiàn),，而在兒童中卻很少見。常見的三叉神經(jīng)痛病例很少報道,；但多數(shù)患者為散發(fā)性疾病,。

病理生理學

三叉神經(jīng)痛（TN）的確切致病機制仍有待全面定義。一般來說,，一個混合的周圍性和中心機制涉及到解釋的疼痛的起源,。在絕大多數(shù)病例中，三叉神經(jīng)痛可能與神經(jīng)血管沖突(通常發(fā)生在后根進入?yún)^(qū)附近,，[near the dorsal root entry zone, REZ],，據(jù)報道，超過80%的經(jīng)典TN患者存在這種情況,。從這個意義上來說,，血管對神經(jīng)的撞擊可能導致脫髓鞘和疼痛的發(fā)生。另一方面,，三叉神經(jīng)痛和癲癇發(fā)作之間的相似性以及實驗模型都支持疼痛中樞性起源的假說（the hypothesis of a central origin of the pain）。

臨床特征和分類

根據(jù)頭痛疾患國際分類第3版(ICHD-3) 對三叉神經(jīng)痛的（TN）描述,，典型的三叉神經(jīng)痛（TN）的特點是沿三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域在患側面部以電擊樣的方式發(fā)生(短期)發(fā)作性疼痛(第II與第III支更為頻繁),。沒有相關的麻木(一般沒有神經(jīng)系統(tǒng)障礙)，可以確定特定的觸發(fā)點,。

與ICHD定義一起,，Burchiel分類法提供對不同形式的三叉神經(jīng)痛的實用分類。表1報告了Burchiel分類,。

表1報告根據(jù)Burchiel 分類的不同三叉神經(jīng)痛類型的定義

膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛(GeN)和舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛(GPN)是不同的面部疼痛,具有不同的臨床特征和治療影響，要和三叉神經(jīng)痛相鑒別,。

膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛(GeN)的特點是感覺耳朵深處偶發(fā)的刺痛（episodic and lancinating pain felt deep in the ear）,而舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛(GPN)涉及扁桃體區(qū)域或喉嚨痛,通常由說話或吞咽引起,。

治療方式

三叉神經(jīng)痛（TN）的治療策略包括藥物治療、外科手術和放射外科治療,；然而,，一線治療是藥物治療?？R西平(CBZ)對80 - 85%的患者有顯著的控制疼痛的作用,。考慮到二線藥物,，至少90%的患者必須被認為對藥物有反應,；不幸的是，從長遠來看,，有許多患者會有耐藥,。

微血管減壓術(MVD)和經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(TRZ)和經(jīng)皮微擠壓術(PMC)都是定義明確的外科治療方法。

對于經(jīng)MR成像顯示有明顯神經(jīng)血管沖突的年輕患者,，微血管減壓術(MVD)因其遠期療效而被考慮,。雖然隨機試驗沒有在文獻中出現(xiàn)，但最近一項關于微血管減壓術(MVD)的系統(tǒng)綜述顯示,，83%的患者疼痛完全緩解,。此外，微血管減壓術(MVD)是唯一一種能長期控制疼痛的手術(10年70%),。

經(jīng)皮穿刺治療的疼痛控制率非常高(高達90%),；遺憾的是，在治療后的第一年,，療效降低,。

放射外科治療

應用放射外科(RS)治療三叉神經(jīng)痛（TN）可以追溯到20世紀50年代。當時,，Leksell,，首次使用立體定向放射外科治療人類的半月神經(jīng)節(jié)，取得了令人鼓舞的結果,。目前,，立體定向放射外科技術是得到確認的治療三叉神經(jīng)痛的選項,，系列研究報道證實這種方法的有效性和安全性。

指證

最近,，有人提議對耐藥的三叉神經(jīng)痛（TN）的患者(或在患者出現(xiàn)相關藥物相關副作用的情況下),，進行放射外科治療，特別是在沒有其他主要適應證(即神經(jīng)與血管的沖突)的情況下,。

對于不適合手術的患者和老年患者,，(也包括有神經(jīng)血管沖突的MR證據(jù)的患者)，必須始終考慮進行放射外科（RS）治療,?；颊叩钠靡部?/span>加以考慮。

Burchiel分型1型(或典型的)和2型是使用放射外科（RS）治療的最常見的三叉神經(jīng)痛（TN）類型,。放射外科也可被提議用于有癥狀的(與多發(fā)性硬化相關的)以及某些有不典型的面部疼痛的患者的皰疹后三叉神經(jīng)痛（TN）,。神經(jīng)性的和傳入神經(jīng)阻滯性的三叉神經(jīng)痛的治療通常不屬于指證。

原理

放射外科治療后緩解三叉神經(jīng)痛的基本原理與無髓鞘神經(jīng),、與痛覺感受性的敏感性相關的低口徑細胞,、離子通道的破壞和電傳導的相對阻滯有關。

最近,，Hodaie等人通過使用纖維示蹤成像（tractography）幫助神經(jīng)學界能更好地理解放射外科對三叉神經(jīng)的作用,。作者觀察到放射外科治療后徑向擴散率而不是軸向擴散率（radial but not axial diffusivities）有明顯的變化，提示這種放射技術主要影響髓磷脂,。此外,，與常規(guī)的釓劑對比增強MR相比，纖維示蹤成像似乎是一種更為敏感的成像工具,，這一點也得到了證實,，對于長期隨訪的患者，FA/RD[各向異性分數(shù)（fractional anisotropy,，F(xiàn)A）/徑向擴散率（radial diffusion，RD）]恢復與疼痛復發(fā)相關,。

劑量和靶區(qū)

通常被認為有效的處方劑量范圍為60 - 90Gy,，但文獻一致建議最小有效劑量至少應等于70Gy。

高于90Gy的劑量在療效方面似乎沒有作用,，但它們可能導致更高的并發(fā)癥率,。

治療靶區(qū)隨著時間而變化（changed along the time）。Leksell首先選擇的半月神經(jīng)節(jié)作為靶區(qū),，但后來被移到根進入區(qū)域(the root entry zoneREZ),。實際上，最理想的靶區(qū)是三叉神經(jīng)的腦池段部分（intracisternal portion）,，它可以在維持療效的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率,。

療效

最近一項關于典型三叉神經(jīng)痛的系統(tǒng)評價報道的疼痛緩解率(無論是否服藥)在50 - 100%之間,。在沒有藥物治療的情況下，疼痛緩解率為28%- 100%,。該系統(tǒng)評價報告的平均緩解疼痛的時間,，從治療后15天到81天不等。

關于長期療效,，兩項研究報告的10年的疼痛緩解率分別為30%和68%,。

非典型三叉神經(jīng)痛（TN）和放射外科的數(shù)據(jù)較少被報道，但迄今一些證據(jù)表明,放射外科能有效治療與多發(fā)性硬化癥相關的三叉神經(jīng)痛,。這種情況下的有效率范圍在57%- 100%之間,，患者可能維持獲益許多年。

此外,，還有其他研究報道了放射外科治療與長巨的（mega-dolicho）基底動脈相關的三叉神經(jīng)痛有效性,，并可治療一種非常罕見的疾病，如SUNCT(持續(xù)短暫單側神經(jīng)痛樣頭痛伴結膜充血和流淚綜合征,，short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing)),。這些報告是初步的，但它們可能有助于了解放射外科在這類疾病中的潛力,。

預后因素

眾所周知,，放射外科治療會帶來非常好的疼痛控制率，至少在治療后的最初幾年是如此,。然而,，受益期限是個未知數(shù)。

一些作者確定了可能的預后因素,，可能有助于預測與治療相關的優(yōu)勢,。

總的來說，與Burchiel分型2型相比,，Burchiel分型1型三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)出更好,、更長時間的良好預后。

從放射外科治療后疼痛控制的角度看,，一個較好的結果,，會帶來較長期的療效。

放射外科治療前用于治療三叉神經(jīng)痛采用的治療措施的次數(shù)會影響結果,。

短時間的疼痛緩解潛伏期對放射外科治療療效的持續(xù)時間有肯定的影響,。

三叉神經(jīng)痛病史持續(xù)時間對反應持續(xù)時間有負面影。

存在神經(jīng)血管沖突可能有積極的影響,。

放射外科后存在感覺障礙預示著較長期的積極效應,。

毒副作用

感覺減退/感覺遲鈍（Hypoesthesia/dysesthesia）是最常見的副作用事件。中位感覺減退發(fā)生率在19%到28%之間。其他的毒副作用包括痛性感覺缺失（anesthesia dolorosa）,、味覺障礙（dysgeusia）,、干眼綜合征（dry eye syndrome）、聽力受損,、咀嚼肌無力（masticator weakness）等都非常罕見,。

影響毒副作用的因素有靶點的選擇、受照神經(jīng)的長度和劑量,。一些研究似乎表明,，就并發(fā)癥發(fā)生率而言，腦池段內(nèi)的靶區(qū)比REZ有潛在的優(yōu)勢,。其他一些作者發(fā)現(xiàn),，受照射神經(jīng)部分較長以及高于90 Gy的劑量可能導致較高的毒副作用發(fā)生率。

結論

三叉神經(jīng)痛是一種復雜的疾病,，常是一種可怕的疾病,。幸運的是，在許多情況下,，疼痛可以通過藥物得到充分得到控制,。盡管如此，有些病人需要更多的侵襲性措施,，包括外科手術和放射外科治療,。對于這些患者，準確的選擇治療措施是獲得最佳治療結果的基礎,。

今天,，放射外科代表著一種真實而有效的治療特發(fā)性三叉神經(jīng)痛（esscential TN）的范式，必須始終考慮用它來治療面部疼痛,。事實上,，低的并發(fā)癥發(fā)生率和令人滿意的疼痛控制率使這項技術至少是值得的。另一方面,，措施的低侵襲性也不能讓人眼花繚亂（dazzle）,，而且，也要牢記適應證,、療效和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,，以使這些復雜、脆弱的患者獲得最大的療效,。