類似其他消融性技術(shù)，放射外科是一種有效的治療1型三叉神經(jīng)痛(TN)的方法,。此外,放射外科治療可以有效治療部分繼發(fā)于其他原因的包括多發(fā)性硬化癥,，與腫瘤相關(guān)的三叉神經(jīng)痛(TN)，等三叉神經(jīng)痛(TN),，以及其他顱面神經(jīng)痛患者且并發(fā)癥極小,。越來越多的患者喜歡接受放射外科治療而不是其他侵襲性的方法，以避免全身麻醉,，延長(zhǎng)住院時(shí)間,，以及并發(fā)癥的較高風(fēng)險(xiǎn)。

早在1951年,，Leksell設(shè)想將放射外科作為一種消融性手段治療疼痛,，他提出的想法是在大腦或神經(jīng)組織中產(chǎn)生一個(gè)小的，精確的病灶,。Leksell醫(yī)生在1971年發(fā)表題為“立體定位放射外科治療三叉神經(jīng)痛”的文章,，他把靶區(qū)設(shè)在三叉神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)部分（the ganglionic portion），成功治療三叉神經(jīng)疼痛,。當(dāng)在20世紀(jì)90年代早期高分辨率MRI有助于三叉神經(jīng)的可靠識(shí)別,，放射外科發(fā)展出治療三叉神經(jīng)痛的既定的步驟（established procedure）。自1996年以來,超過500篇發(fā)表的文章研究放射外科治療三叉神經(jīng)痛的安全性和有效性,，對(duì)其他的神經(jīng)痛的治療也有報(bào)道,。

放射外科治療特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效性

放射外科可以幫助控制I型三叉神經(jīng)痛的癥狀，與其他治療手段一起,，包括

經(jīng)皮消融性治療手段（神經(jīng)根熱凝毀損術(shù)[thermal rhizotomy],甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)[ glycerol rhizotomy], 或球囊壓迫治療[ balloon compression]）,，以及基于開顱手術(shù)的微血管減壓手術(shù)(MVD)。重要的是在考慮不同治療選項(xiàng)以前要正確診斷面部疼痛,。各種各樣的管理選項(xiàng)。典型的三叉神經(jīng)痛（TN）(I型)是一種急劇的(sharp),，發(fā)作性的(episodic),，刺痛（lancinating pain），而2型三叉神經(jīng)痛（TN）是酸痛（aching）,、搏動(dòng)性(throbbing)和燒灼感(burning),，超過50%的疼痛在本質(zhì)上是持續(xù)的，而且可能較不適宜行(lessamenable to)外科手術(shù),。其他不典型的面部疼痛包括(如創(chuàng)傷或手術(shù)引起的損傷造成的)三叉神經(jīng)神經(jīng)性疼痛（Trigeminal neuropathic pain ）,，三叉神經(jīng)傳入神經(jīng)阻滯性疼痛（trigeminal deafferentation pain），帶狀皰疹性神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia）,，等等,。

按Barrow神經(jīng)研究所分級(jí)為I級(jí)至IIIB級(jí)的1型三叉神經(jīng)痛（TN）接受放射外科治療后,，75% - 92%的患者可以達(dá)到疼痛緩解。在最大的有典型的三叉神經(jīng)痛患者接受放射外科治療的隊(duì)列之一(n =497例）中,，Regis等發(fā)現(xiàn),，將近92%的患者中位時(shí)間10天開始出現(xiàn)無疼痛發(fā)作。然而,，大約三分之一的患者一般會(huì)在2年內(nèi)經(jīng)歷疼痛復(fù)發(fā),。

幾項(xiàng)研究對(duì)放射外科治療、微血管減壓,、和/或三叉神經(jīng)阻滯術(shù)的結(jié)果進(jìn)行了比較,，雖然到目前為止沒有進(jìn)行過隨機(jī)對(duì)照研究。最近發(fā)表的前瞻性縱向研究比較微血管減壓術(shù)（MVD）和立體定向放射外科（SRS）治療三叉神經(jīng)痛的結(jié)果,。微血管減壓術(shù)（MVD）后即刻有較高比例的患者無疼痛發(fā)作率（96%） (Barrow神經(jīng)研究所,，BNI, I級(jí))，相比立體定向放射外科治療(SRS)后的無疼痛發(fā)作率為75%,。同樣的,微血管減壓術(shù)（MVD）后1年,、5年、和10年的長(zhǎng)期無疼痛發(fā)作率為83%,、61%和44%,；相比之下，立體定向放射外科（SRS）治療后的1年,、5年,、和10年的長(zhǎng)期無疼痛發(fā)作率分別為71%、47%和27%,?？偟膩碚f,研究支持與立體定向放射外科（SRS）相比，微血管減壓術(shù)（MVD）雖然有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,，微血管減壓術(shù)（MVD）后長(zhǎng)期無疼痛發(fā)作率也較高,。并發(fā)癥包括感染、腦脊液漏,、顱神經(jīng)損傷,，如聽力喪失、深靜脈血栓形成,，和肺栓塞等,。據(jù)報(bào)道，放射外科治療與甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)之間的無疼痛發(fā)生率相似,，但阻滯術(shù)后疼痛緩解起效更快,。放射外科治療后疼痛緩解開始以前的中位潛伏期為1-2個(gè)月。

放射外科治療三叉神經(jīng)痛成功的預(yù)測(cè)因素

放射外科治療三叉神經(jīng)痛的持久性的預(yù)測(cè)因子包括，三叉神經(jīng)痛（TN）的類型,，放射外科治療后BNI分級(jí),，以及存在放射外科治療后的感覺功能障礙。放射外科治療后的感覺損失(“麻木”)已被確定為一個(gè)主要的預(yù)測(cè)成功的因素,。三叉神經(jīng)痛的類型或特征也很重要,。2型三叉神經(jīng)痛患者(“非典型性特征”)是伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?/span>后疼痛復(fù)發(fā)較大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)放射外科治療有反應(yīng)的患者在頭3周內(nèi)也可能有較長(zhǎng)的疼痛完全緩解的持續(xù)時(shí)間(BNI I級(jí)),。

放射外科治療成功的另一個(gè)預(yù)測(cè)因素是三叉神經(jīng)痛癥狀的持續(xù)時(shí)間以及是否存在事先進(jìn)行干預(yù),。若他們之前沒有接受過手術(shù)干預(yù)，超過70%的患者對(duì)放射外科治療反應(yīng)良好,，相比之下,，曾接受過手術(shù)干預(yù)的患者中有40%對(duì)放射外科治療反應(yīng)良好。匹茲堡大學(xué)對(duì)121例難治性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行回顧性研究并報(bào)道,，如果在三叉神經(jīng)發(fā)病后的3年內(nèi)治療,，作為初始的外科治療，疼痛緩解的時(shí)間較短,，無疼痛發(fā)作的間隔時(shí)間較長(zhǎng),，停藥時(shí)間也較更長(zhǎng)。

最近,，重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向解剖和治療因素,，包括神經(jīng)體積的受照劑量（dose to nerve volume）預(yù)測(cè)放射外科治療反應(yīng)的持久性。兩項(xiàng)最近的研究表明,，最佳的神經(jīng)體積受照劑量可以預(yù)測(cè)放射外科治療三叉神經(jīng)痛后的疼痛復(fù)發(fā),。較小的神經(jīng)體積受照較高的劑量(≥80%等劑量線 isodose)的患者治療1年后很少有出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的可能(圖1)。可能存在最優(yōu)的總吸收劑量（optimal integral dose）(平均劑量×靶區(qū)體積)可能的總吸收劑量在1.4和2.7兆焦耳(mJ)之間,，以平衡最大的疼痛緩解率和最小的三叉神經(jīng)感覺功能障礙發(fā)生率,。需要前瞻性研究來確定是否要確定三叉神經(jīng)的總吸收劑量從而導(dǎo)致放射外科治療后的無痛結(jié)果的時(shí)間更長(zhǎng)。

圖1.神經(jīng)體積受照劑量作為三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熀?/span>復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子,。A.4個(gè)月內(nèi)三叉神經(jīng)痛早期復(fù)發(fā)患者軸位和矢狀位T2 MRI表現(xiàn),，36%的神經(jīng)受照>80%的等劑量線。b有持久的無疼痛發(fā)作反應(yīng)的患者接受放射外科治療后超過24個(gè)月的軸位和矢狀位T2 MRI,；24%的神經(jīng)受照> 80%等劑量線,。

放射外科治療后三叉神經(jīng)感覺功能障礙

三叉神經(jīng)感覺障礙呈劑量依賴性方式，是最常見與放射外科治療有關(guān)的副作用,。感覺功能障礙發(fā)生率從10%到42%不等。在一項(xiàng)研究中,，患者每3個(gè)月名使用BNI 麻木量表(BNI Numbness Scale,，BNI-N)隨訪對(duì)放射外科治療后的三叉神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)神經(jīng)功能障礙進(jìn)行量化。這項(xiàng)研究報(bào)告3個(gè)月時(shí)的三叉神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為49%，中位期37個(gè)月降低到41.3%(25% BNI-N評(píng)分 II級(jí), 12.5%BNI-N 評(píng)分III級(jí), 3.8% BNI-N評(píng)分IV級(jí)),。可預(yù)測(cè)放射外科的長(zhǎng)期反應(yīng)的相關(guān)的麻木,，一般并不令人抱怨或使病人失去行為能力。嚴(yán)重的三叉神經(jīng)的感覺障礙可能罕見與角膜反射遲鈍相關(guān),，使患者處于角膜磨損的危險(xiǎn)中,。

靶區(qū)等中心的位置可以決定放射外科治療后感覺功能障礙的程度。據(jù)報(bào)道,，當(dāng)把靶區(qū)放在神經(jīng)的環(huán)池段前部,，麻木發(fā)生率較低，在12個(gè)月時(shí)可低至10%,。對(duì)神經(jīng)和腦干邊緣的輻射劑量較高也與面部麻木增加有關(guān),。神經(jīng)受照的輻射劑量為90Gy和腦干受照較高的劑量可能與令人討厭的(bothersome)的感覺功能障礙和/或麻木的發(fā)生率增加相關(guān)。靶區(qū)區(qū)域內(nèi)一個(gè)較長(zhǎng)的神經(jīng)長(zhǎng)度在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中顯示會(huì)導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率,，而在無疼痛發(fā)作率上無顯著性差異,。

腫瘤引起三叉神經(jīng)痛

面部疼痛可繼發(fā)于顱底腫瘤,最常見的是腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤,侵及(encorching onto)三叉神經(jīng)。腫瘤引起的面部疼痛常常對(duì)藥物治療表現(xiàn)出頑固性,，對(duì)手術(shù)切除有最好的反應(yīng),。幾項(xiàng)研究評(píng)估放射外科治療腫瘤后三叉神經(jīng)痛的緩解情況，通常以中位劑量12 Gy照射,。僅針對(duì)腫瘤的結(jié)果一般效果較差,，大約25-96%的患者有疼痛減輕。

最近,，有研究關(guān)注在一個(gè)單次的治療中放射外科治療以腫瘤和三叉神經(jīng)根部進(jìn)入?yún)^(qū)為靶區(qū)對(duì)鎮(zhèn)痛及副作用的影響,。實(shí)現(xiàn)這么做的一種方式是用4mm準(zhǔn)直器，以神經(jīng)為靶區(qū),，最大劑量75-80 Gy,，并放置向下調(diào)整權(quán)重的等中心點(diǎn)(placing down-weighted isocentes)以算出腫瘤的受照輻射劑量(例如，邊緣劑量為12-13Gy),。在一項(xiàng)針對(duì)腫瘤與三叉神經(jīng)的研究中,，在15例患者中有14例(93.3%)以及最后隨訪時(shí)的13例(86.7%)，有初期疼痛緩解,，中位隨訪38個(gè)月,。1年，3年和5年的精算無復(fù)發(fā)率分別為93%,、83%和69%,。需要更多的研究以觀察長(zhǎng)期疼痛控制率以及對(duì)腫瘤控制的影響。我們對(duì)使用這種方法的最初經(jīng)驗(yàn)印象深刻,。

放射外科治療與多發(fā)性硬化癥-相關(guān)的三叉神經(jīng)痛

繼發(fā)于多發(fā)性硬化癥的三叉神經(jīng)痛（TN）會(huì)使人虛弱和藥物難治性的,。微血管減壓術(shù)（MVD）是經(jīng)典的,，被認(rèn)為對(duì)與多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛（TN）的疼痛無效。雖然神經(jīng)根切斷術(shù)可以以感覺缺失為代價(jià)來獲益,，有幾項(xiàng)研究表明放射外科治療與多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛是可行的微創(chuàng)性治療（a viable minimal access option）,。反應(yīng)率在57 %- 97%之間不等，可以達(dá)到的長(zhǎng)期緩解疼痛率與特發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）患者也類似,。然而,特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素可能不適合與多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛（TN）,，包括放射外科治療后的感覺功能障礙和神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)的照射劑量（dose to the root entry zone）。

放射外科治療特發(fā)性舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛

除了三叉神經(jīng)痛（TN）以外,，其他的神經(jīng)痛也可以用放射外科治療,。舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛（GPN）是在耳朵、舌頭和咽喉出現(xiàn)的間歇性劇烈疼痛的一種罕見疼痛障礙,。包括卡馬西平,、奧卡西平、加巴噴丁,、和苯妥英鈉等藥物治療類似于三叉神經(jīng)痛（TN）,。病人的選擇至關(guān)重要的，而且作出診斷可能很有挑戰(zhàn)性,。包括MVD在內(nèi)的外科治療可能導(dǎo)致高的疼痛緩解率,，雖然有后組顱神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在一個(gè)多中心的22例患者接受放射外科治療舌咽神經(jīng)痛（GPN）的研究中,，大約60%的患者中位放射外科治療后12天疼痛完全緩解,，14%的患者在中位放射外科治療后70天出現(xiàn)部分緩解，最大劑量為80Gy照射舌咽道（the glossopharyngeal meatus）,。治療后1年,，63%的患者、治療后2年49%的患者,、 治療后3年和5年38%的患者有持續(xù)的充分的疼痛緩解(BNI I-IIIb分級(jí)),。放射外科治療療后沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)（major adverse effects），包括聲帶改變（vocal cord changes）,，吞咽困難（swallowing difficulties）,，或誤吸（aspiration），盡管有2例患者出現(xiàn)腭舌弓感覺減退（hypesthesia of the palatoglossal arch）,?；谶@個(gè)小病例數(shù)的研究，疼痛控制率和并發(fā)癥發(fā)生率可能好于報(bào)道的其他消融性治療手段和微血管減壓術(shù)（MVD）的并發(fā)癥發(fā)生率,。需要更大的樣本的前瞻性研究對(duì)放射外科治療舌咽神經(jīng)痛的更長(zhǎng)期的效果加以觀察,。

放射外科治療在蝶腭神經(jīng)痛

蝶腭神經(jīng)痛（Sphenopalatine neuralgia）(Sluder’s neuralgia蝶腭神經(jīng)節(jié)痛)是一種罕見的顱面疼痛綜合征，伴有眼眶,、口腔,、鼻部和乳突（mastoid process）疼痛,，與血管舒縮性亢進(jìn)有關(guān),，導(dǎo)致流鼻涕（nasal drainage）,結(jié)膜充血（ conjunctival injection）,，和流淚（lacrimation.）。曾經(jīng)有少量病例研究報(bào)告疼痛和自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)的改善,。在一個(gè)病例中,，以蝶腭神經(jīng)節(jié)為靶區(qū)，以45Gy50%等劑量線照射,，患者8個(gè)月無疼痛發(fā)作,。患者在17個(gè)月時(shí)使用40Gy.以50%的等劑量線再次治療，并7個(gè)月隨訪時(shí)保持無疼痛發(fā)作,。

放射外科治療叢集性頭痛

叢集性頭痛(cluster headache,CH)常伴有嚴(yán)重眶周疼痛的發(fā)作,伴有包括霍納綜合征（Horner syndrome）,，流鼻涕（rhinorrhea），結(jié)膜充血（conjunctival injection）,，流淚（lacrimation）,、多涎（hypersalivation）以及面部潮紅（facial flushing）等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在治療藥物難治性叢集性頭痛（CH）中,，采用不同的治療方法,，如甘油神經(jīng)根阻滯術(shù)，射頻神經(jīng)根毀損術(shù),，三叉神經(jīng)神經(jīng)根斷術(shù),，以及三叉神經(jīng)和/或中間神經(jīng)（nervus intermedius）微血管減壓術(shù)（MVD）。北美伽瑪?shù)堵?lián)盟（the North American Gamma Knife Consortium,）的初步報(bào)告,，包括來自4個(gè)中心的患者,，研究以三叉神經(jīng)伴或不伴蝶顎神經(jīng)節(jié)為目標(biāo)治療叢集性頭痛(CH)的有效性，中位最大劑量為80 Gy,。他們發(fā)現(xiàn)中位隨訪34個(gè)月,，放射外科治療能給大約60%的患者(BNI I-IIIb級(jí))提供持續(xù)的疼痛減輕。此外,相比放射外科治療三叉神經(jīng)痛（TN ）放射外科治療藥物難治性叢集性頭痛(CH)也更大的幾率出現(xiàn)明顯的面部感覺功能障礙,。額外的研究是有價(jià)值的,，但是我們認(rèn)為放射外科治療對(duì)致殘性叢集性頭痛患者是有價(jià)值的。

結(jié)論

類似其他消融性技術(shù),，放射外科是一種有效的治療經(jīng)典三叉神經(jīng)痛（TN）的方法,。此外,放射外科治療可以有效地治療繼發(fā)于其他原因的三叉神經(jīng)痛，并可明智地用于部分顱面神經(jīng)痛,?？偟膩碚f，三叉神經(jīng)痛（TN）的放射外科治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低,，最常見的是三叉神經(jīng)功能障礙,。最近的研究旨在確定可能有助于增加反應(yīng)的持久性的放射外科參數(shù),，包括神經(jīng)體積的照射劑量。越來越多的患者,，相比其他侵襲性手術(shù),，更傾向于放射外科治療，以避免全身麻醉,、住院時(shí)間長(zhǎng),，以及較高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥。

翻譯自：

Trigeminal Neuralgia and Other Facial Neuralgias

Amparo Wolf,，Douglas Kondziolka

Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 273–278 (DOI: 10.1159/000493074)