 在11月29日中部口腔展和11月30日的廣東省牙種植學(xué)專委會學(xué)術(shù)年會上，來自澳大利亞Br?nemark中心的西澳大利亞牙科專家協(xié)會主席Graham Iain Carmichael教授為大家?guī)砹岁P(guān)于無牙頜種植修復(fù)的相關(guān)研究與臨床心得，他希望為老齡化社會越來越多的無牙頜患者帶來更加完善的種植治療選擇和方案,。 老齡化已經(jīng)是一個全球趨勢,，在澳大利亞約有21%的65歲以上人口為全口缺牙困擾1，大多因為齲病或牙周病導(dǎo)致,。而在中國,，約有2000多萬的65到74歲的無牙頜患者23，因此,，完善的無牙頜種植方案會使這個龐大的無牙頜患者群受益,。 牙槽骨吸收速度最快的時候是在牙拔除術(shù)后的3個月內(nèi)，尤其是牙槽骨的寬度會在拔牙后12個月內(nèi)減少50%3,。而這種骨吸收不僅是硬組織的缺失,，而且也會導(dǎo)致面部支撐的塌陷和垂直距離的喪失，影響口周肌肉的附麗和功能,，從而影響患者的咀嚼,、發(fā)音和美觀等，因此無牙頜患者最關(guān)心的問題是種植修復(fù)后的樣貌和能否恢復(fù)這些口腔功能,。在實際操作中,，無牙頜種植修復(fù)要考慮的不僅是硬組織的情況，還有粘膜,、肌肉等軟組織,。 在一部分無牙頜患者中，設(shè)計,、制作良好的全口總義齒可能可以滿足他們的實際需求,，但是在一些牙槽骨嚴重萎縮的患者，只有種植修復(fù)才能解決他們的問題,。Carmichael教授強調(diào),，在進行種植設(shè)計時要以修復(fù)為導(dǎo)向，包括前牙切端的位置,、唇部豐滿度,、義齒與牙槽突的接觸區(qū)、修復(fù)空間以及咬合等諸多方面,。因此他采用了3D面部掃描來進行模擬,，這樣可以直觀地觀察修復(fù)前后的面部改變。并且他還在治療前,、治療過程中和治療完成后對患者進行面部熱掃描,，通過掃描圖像顏色的改變分析患者塌陷面部的恢復(fù)情況以及設(shè)計的臨時修復(fù)體與最終修復(fù)體是否一致。這項技術(shù)還在發(fā)展的初期,，目前應(yīng)用于輔助診斷,、治療設(shè)計和患者溝通，通過熱掃描分析是否需要截骨、是否需要增加基托恢復(fù)塌陷面容,、使未來修復(fù)效果可視化等等,，而且可以與NobelClinicia?擬合進行種植方案的設(shè)計?。 對于每一位患者,，Carmichael教授都會拍攝口內(nèi)口外照進行面部分析,，包括對稱性、唇豐滿度,、咬合平面,、笑線等，尤其是笑線的高低決定了是否需要截骨來使義齒和牙槽突接觸區(qū)隱藏在笑線以上,。而且隨著年齡的增長,，笑線會逐漸下移，每10年會有明顯的變化?,，因此不是一成不變的,。另外在設(shè)計修復(fù)空間時除了考慮基臺和修復(fù)體空間，還要注意接觸區(qū)與笑線之間的關(guān)系,、修復(fù)體對唇部的支撐、咬合平面等,。Carmichael教授會在設(shè)計時使用NobelClinician?軟件進行種植方案設(shè)計,，在截骨時可參考對頜合平面或原義齒，要注意以下幾個方面：在盡量保留骨量的前提下,，從垂直方向和水平寬度考量植入種植體所需的精確去骨量,；考慮接觸轉(zhuǎn)換區(qū)的位置與笑線的關(guān)系；精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計,；修復(fù)體的生物力學(xué),；易于充分清潔；優(yōu)化修復(fù)形式,。對于因嚴重牙周病拔除全口余留牙的患者,，無法進行即刻種植，可對患者進行全口總義齒修復(fù),，并且參考總義齒對患者進行數(shù)字化種植修復(fù)設(shè)計,。  如患者牙槽骨量適合，在中切牙區(qū)上部修復(fù)空間滿足9~12mm的情況下,，也會進行不帶樹脂基托的全瓷冠長橋修復(fù),。另外要注意的一點是，修復(fù)體對發(fā)音的影響,，尤其是“s”這樣比較復(fù)雜的發(fā)音,，可以用于檢測修復(fù)體的形態(tài)設(shè)計。有研究表明?，在種植修復(fù)中,，可通過減少上頜前磨牙和磨牙的直徑來獲得更清楚的發(fā)音,，因為這樣使患者的舌頭有了更大的活動空間。而對于前牙修復(fù)空前大于12mm的患者,，就要采用牙冠+樹脂基托材料來恢復(fù)牙列,。但是不管何種修復(fù)設(shè)計，螺絲孔的開口都要控制在牙的合面或牙列的腭側(cè),。Carmichael教授最常用的修復(fù)方式之一是鈦支架+氧化鋯冠,。但是如果需要采用鈦支架+樹脂牙的修復(fù)方式，在上頜需要12~15mm空間,，下頜需要15~18mm的空間,。   無牙頜修復(fù)橋架常用的三類有：Procera 氧化鋯支架、Procera鈦支架,、鑄造支架,。其中，鑄造支架雖然有美觀,、強度高等優(yōu)點,，但它制作費用昂貴，且有些無法達到被動就位,，這樣就會產(chǎn)生微動,，造成頸部應(yīng)力集中、螺絲松動折斷等不良后果,，據(jù)研究表明?精確度較其他兩種橋架低很多,。對于這種原因產(chǎn)生的修復(fù)體折斷的機械并發(fā)癥，Carmichael教授通常會選擇使用激光焊接斷面,，但是通常會再次折斷,，因此基本上無法通過焊接再次使用。另有一種修復(fù)方式是使用Procera鈦支架,，它生物相容性好,，精確度高，費用適中,，上部可選擇使用樹脂冠,、金屬合面冠、單顆的全瓷冠等,，單顆全瓷冠的好處是修理方便,，但是費用較昂貴。 早期Br?nemark教授選用4~6枚植體進行無牙頜種植治療,，并采用埋入式愈合后擇期修復(fù)?,。在當(dāng)時,，不少醫(yī)生認為無牙頜的種植體數(shù)量應(yīng)當(dāng)盡可能多，但是經(jīng)過10年的跟蹤隨訪,，Br?nemark教授發(fā)現(xiàn)無論是使用4顆還是6顆植體,，兩者種植體存活率方面無明顯差異?。Carmichael教授回顧自己多年臨床經(jīng)驗指出,，他多采用下頜植入4顆植體,、上頜植入4~6顆植體進行無牙頜種植，并即刻修復(fù),。以前他在進行上頜種植時,，也會采用6顆直立平行植入，但是隨著他對種植材料和技術(shù)的認識和學(xué)習(xí)不斷加深,，現(xiàn)在他上頜后牙區(qū)的植體都是斜行植入的,，即使后牙區(qū)骨量不足，他會選擇穿顴種植,，只有在局部牙列缺損時才會選擇上頜竇底提升術(shù),。在澳大利亞的Br?nemark中心，醫(yī)生們已經(jīng)有超過10年未在無牙頜患者中使用髂骨移植或上頜竇底提升來增加骨量,，而都是通過借助NobelClinician?設(shè)計,、導(dǎo)板或?qū)Ш捷o助下進行穿顴種植。在2014年已有系統(tǒng)性回顧研究表明?,，雙顴種植有96.7% - 97.8%的種植體存活率,。 （上下滑動查看高清完整流程圖） 種植成功率和骨吸收無明顯差異，而且傾斜植體有更多優(yōu)點1??1?,，如可植入密度更高的牙槽骨中,；避開重要解剖結(jié)構(gòu),；減少植骨的需要,；可植入長度更長的植體；種植體的分布更為合理,，可獲得更短的懸臂和更佳的AP距,，機械并發(fā)癥更少。因此,，他現(xiàn)在多采用前牙區(qū)植體垂直植入,、后牙區(qū)傾斜植入的方法。之前他經(jīng)常使用的種植體是三通道的NobelReplace?,，后來出現(xiàn)了有機械頸圈的內(nèi)錐形連接NobelReplace? CC PMC,，現(xiàn)在他在無牙頜種植修復(fù)中使用的基本就是NobelReplace? CC PMC種植體。 （上下滑動查看高清完整流程圖） 另外,，Carmichael教授還建議大家“one abutment one time”來減少骨吸收的產(chǎn)生,，愈合帽的反復(fù)使用會導(dǎo)致細菌的侵入和炎癥的產(chǎn)生,，及時經(jīng)過再嚴格的消毒也無法避免細菌的附著2? 關(guān)于無牙頜種植體的分布，在條件允許的情況下盡可能分散,，減少懸臂的長度,，增加AP距，減少種植體上應(yīng)力的集中,，這也就是為什么選擇傾斜植入和穿顴種植,。有研究表明21，在All-on-4?種植中,，傾斜植體的植入縮短了懸臂長度,，從而減少了皮質(zhì)骨中種植體周圍應(yīng)力。有系統(tǒng)性回顧研究22也印證了4~6顆種植體支持的全牙弓即刻固定修復(fù)的成功,。而骨增量手術(shù)與傾斜植入相比,，有供區(qū)的創(chuàng)傷、縫合固定的技術(shù)難點,、種植修復(fù)時間延長,、有血腫感染等并發(fā)癥、增量效果不確定,、費用昂貴等諸多缺點,，因此不植骨的無牙頜種植修復(fù)方案對于醫(yī)生和患者都是更好的選擇。在進行All-on-4?上部修復(fù)過程中,，要注意修復(fù)體的組織面應(yīng)為高度拋光的表面,，方便患者清潔，而且前面提到的種植體要盡量分散,，也同樣是起到方便清潔維護的效果,。Carmichael教授不建議使用原義齒進行重襯的方法來獲得臨時義齒，他認為使用自凝樹脂無法高度拋光,，費時費力,，且無法取得技工室制作修復(fù)體的強度，長期效果不佳,，不如術(shù)后取模送技工室制作,。  Carmichael教授還向大家介紹了一種新概念的種植修復(fù)方式——Trefoil,早期有類似的系統(tǒng)為Br?nemark Novum。這種修復(fù)為導(dǎo)向的治療理念是基于對無牙頜種植應(yīng)力分布的研究,，三枚植體直立分布在頦孔間無牙頜的三個主要應(yīng)力承擔(dān)區(qū),，通過截骨獲得合適的牙槽骨寬度，5年的種植成功率在91%以上23,。它采用預(yù)成的鈦支架與樹脂義齒的結(jié)合方式實現(xiàn)即刻負重,，預(yù)成支架與基臺的連接可以補償植體之間的誤差，便于達到被動就位,?；玖鞒倘缦拢和瓿晒切拚?，在定位導(dǎo)板上先植入中央種植體；卸下定位導(dǎo)板,，安裝V形導(dǎo)板,，完成兩側(cè)種植體植入；轉(zhuǎn)移基臺轉(zhuǎn)移種植體位置,，技師完成預(yù)成支架+樹脂義齒的制作,；口內(nèi)戴入即刻負重。治療前后大概3個小時即可完成,，植入的種植體系統(tǒng)是具有11.5mm/13mm的長度以及4.5mm/6mm高度光滑頸環(huán)的平行壁軟組織水平種植體,。但是由于它是標(biāo)準(zhǔn)化的種植和修復(fù)流程，不是所有患者都適用,，種植修復(fù)體切端到骨水平的距離不應(yīng)小于22mm,，種植體均需位于頦孔之間，而且對醫(yī)生的操作也有很高的要求,。根據(jù)多中心的2年隨訪,，Trefoil具有98.1%的成功率2?。   最后的Q&A環(huán)節(jié),，大家都對新修復(fù)方案Trefoil非常感興趣,。1.如何選擇All-on-4?和Trefoil？ Carmichael教授認為要根據(jù)患者實際情況選擇,，因為不是每個患者的條件都適合做Trefoil,，首選All-on-4?，但是Trefoil較All-on-4?有費用相對低廉,、種植及修復(fù)流程標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點,，因此要綜合考慮。 2.Trefoil對牙槽骨量以及種植體的要求,？ Carmichael教授提到中線距頦孔要至少25mm距離,，植入的種植體系統(tǒng)是要有11.5mm/13mm的長度以及4.5mm/6mm高度光滑頸環(huán)的平行壁軟組織水平種植體。 參考文獻 【1】 Chrisopoulos S, Harford JE. 2013 Oral health and dental care in Australia: key facts and figures 2012 . 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