|
呼吸道疾病是兒童時(shí)期最常見的疾病,，而咳嗽是呼吸道疾病的常見癥狀之一，也是秋冬季家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生最常面對(duì)的征狀,。 咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射,，其作用是清除呼吸道的分泌物、滲出物及侵入呼吸道的異物,，消除呼吸道刺激因子,，它是機(jī)體防止感染的防御反射,。 根據(jù)病程,，咳嗽分為急性咳嗽（2周以內(nèi)）,、遷移性咳嗽（2 ～ 4周）及慢性咳嗽（4周以上）,。慢性咳嗽又分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，特異性咳嗽是診斷明確的疾病的癥狀之一,；而非特異性咳嗽指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn),，胸部X線檢查未見明顯異常的慢性咳嗽,。
有時(shí)持續(xù)性咳嗽常和復(fù)發(fā)性咳嗽混雜,，尤其在體征和X線檢查陰性的病例,，常給診斷帶來(lái)一定的困難。 對(duì)于小兒慢性咳嗽,，應(yīng)根據(jù)咳嗽的特點(diǎn)和生理解剖特點(diǎn),，進(jìn)行全面檢查和追蹤觀察，力爭(zhēng)得到確切的診斷,。 采集病史應(yīng)全面,、細(xì)致，特別注意有無(wú)基礎(chǔ)病史,，有無(wú)傳染病如百日咳和結(jié)核病的接觸史,，同時(shí)注意詢問(wèn)異物吸入史。
?起病的方式?、?/strong>嬰幼兒進(jìn)食后突起嗆咳,，之后經(jīng)久不愈，應(yīng)考慮異物吸入,；②若初期有明確的呼吸道感染史,，治療后好轉(zhuǎn)而咳嗽持續(xù)存在要考慮感染后咳嗽,；③起病緩慢,、病程遷延者,，可能為慢性呼吸道感染，如支氣管擴(kuò)張,、間質(zhì)性肺炎等,；④反復(fù)慢性咳嗽伴營(yíng)養(yǎng)不良者要考慮免疫缺陷病及維生素A缺乏癥。?咳嗽的性質(zhì)?、?/strong>干咳或刺激性咳嗽,，多見于咳嗽變異性哮喘、呼吸道異物吸入,，也可見于腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管或支氣管,，還可見于支原體肺炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核,、胸膜及心包疾病等,。②若為濕性咳嗽，常見于上氣道咳嗽綜合征,、支氣管炎,、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫,、肺寄生蟲病或空洞性肺結(jié)核,。?痰的性質(zhì) ①如小兒持續(xù)咳嗽,，有膿性痰則為化膿性肺部感染可能性大,。膿胸、肺膿腫及縱隔膿腫潰破進(jìn)入肺部造成支氣管瘺時(shí)都可咳出大量膿性痰,。一般痰無(wú)臭味,，厭氧菌感染時(shí)所咳痰可有惡臭。②痰的顏色系由痰內(nèi)所含物質(zhì)的色澤而定,。輕微支氣管黏膜炎時(shí)痰無(wú)色透明或?yàn)辄S白色黏液痰,。肺癌、肺結(jié)核的痰有時(shí)可呈紅色或棕紅色,。肺阿米巴病的痰呈紅褐色或巧克力色,。肺吸蟲病的痰因肺組織分解呈爛桃樣或果醬樣。肺含鐵血黃素沉著癥的痰為棕褐色,。 ?其他 注意有無(wú)多汗,、聲音嘶啞、活動(dòng)后氣促,、發(fā)紺等其他癥狀,，警惕先天性心臟病的存在。 ?注意上呼吸道感染的并存癥：耳鼻咽喉的檢查，咽部有無(wú)鼻后分泌物,，過(guò)敏性鼻炎,、結(jié)膜炎或其他特應(yīng)性表現(xiàn)，慢性鼻竇炎及中耳感染常合并慢性化膿性肺疾病,。
?胸部檢查：有無(wú)實(shí)變體征或叩診為鼓音或過(guò)清音,，胸部聽診呼吸音是否增強(qiáng)或減弱，呼吸音是否粗糙,，有無(wú)干濕啰音,，有無(wú)胸膜摩擦音，以了解肺及胸膜是否有病變存在,。
?注意氣管是否移位,，頸部及腋窩、腹股溝淋巴結(jié)有無(wú)腫大,，有無(wú)杵狀指（趾）,。?其他系統(tǒng)的檢查：了解有無(wú)心臟疾病、縱隔腫瘤,、消化道重復(fù)畸形,、膈疝等。 ?血常規(guī) ①中性粒細(xì)胞,、CRP,、降鈣素原增高提示有細(xì)菌感染的存在；②淋巴細(xì)胞數(shù)升高提示病毒感染,、結(jié)核,、百日咳；③嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高提示過(guò)敏性疾病,、寄生蟲感染,。?X線 胸片或胸透檢查以了解肺部情況，CT,、MRI檢查適用于縱隔腫瘤,、支氣管擴(kuò)張等病變。
?痰液檢查 如痰液革蘭氏染色,、抗酸染色,，咽拭子病毒及細(xì)菌培養(yǎng)等，?？擅鞔_病原菌,。?病原學(xué)檢查 ①細(xì)菌學(xué)檢查如咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng),、胃液培養(yǎng),、纖維支氣管鏡檢吸取分泌物涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng),、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體測(cè)定,；②支原體或衣原體抗體測(cè)定,；③病毒學(xué)檢查如病毒分離、免疫熒光檢查,、病毒抗體測(cè)定等。?肺功能檢查 了解肺部屬于阻塞性還是限制性病變,。
?纖維支氣管鏡檢查 可直接觀察呼吸道黏膜的病變,，并可吸取支氣管分泌物做進(jìn)一步檢查。?肺穿刺活檢 可協(xié)助診斷少數(shù)疑難疾病,，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化,、肺泡蛋白沉積癥等。 
根據(jù)X線胸片是否正常,，判定肺部是否存在病變,，小兒慢性咳嗽常以肺部疾患為主，而不同的肺部疾患在X線胸片上的改變又有所不同（見上圖）,，且常伴有其他特征性的臨床表現(xiàn),。因此，詳細(xì)地詢問(wèn)病史,，全面地進(jìn)行體格檢查,，恰當(dāng)選擇其他輔助檢查手段有助于鑒別慢性咳嗽的各種病因。?咳嗽變異性哮喘 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1個(gè)月,，常在夜間和（或）清晨發(fā)作,，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重,，臨床上常無(wú)感染征象或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效,，而支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解，追問(wèn)病史,，有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史,，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性等,。此類患兒經(jīng)幾個(gè)月至1年后,，約有1/3發(fā)展為典型的支氣管哮喘，故有人認(rèn)為它是支氣管哮喘的亞臨床型,，我國(guó)兒科哮喘協(xié)作組已將其正式列入兒童哮喘范疇,。在臨床診斷中，需排除其他引起慢性咳嗽的疾病,。?上氣道咳嗽綜合征 為小兒慢性咳嗽的常見原因之一,，見于各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽扁桃體炎,、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的分泌物倒流至鼻后和咽喉部,，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽,。肺部體征及X線片陰性,，臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，伴或不伴咳痰,，以夜間咳嗽為重,，常流鼻涕，有時(shí)為黃鼻涕,，鼻塞,、夜間張口呼吸、頭痛,、頭暈,、上頜竇壓痛。?支氣管炎,、肺炎 復(fù)發(fā)性病毒性支氣管炎,、肺炎是慢性咳嗽的主要原因，多發(fā)生于冬春季,，以學(xué)齡期前,、后的兒童為主，常繼發(fā)細(xì)菌感染或某些潛在性疾病如異物滯留,，必要時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,。?化膿性肺部疾患 如長(zhǎng)期持續(xù)性咳嗽、咳膿性痰,，應(yīng)考慮慢性肺不張（特別是左中葉綜合征）,、支氣管擴(kuò)張等，常伴有化膿性鼻竇炎,，有時(shí)有杵狀指,。如患兒合作可采取頭低位咳痰，用咽拭子做培養(yǎng),，X線檢查肺實(shí)質(zhì)常有改變,，可進(jìn)一步做CT、MRI檢查,。?小兒結(jié)核病 長(zhǎng)期低熱,，午后明顯，慢性持續(xù)性咳嗽,、納差,、盜汗,，X線檢查可見浸潤(rùn)陰影或肺門影增濃突出，PPD皮試陽(yáng)性,，血PPD-IgM,、IgG陽(yáng)性，痰找抗酸桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性可確診,。?先天畸形 氣管,、支氣管軟化癥常與支氣管炎或哮喘合并存在，可伴氣管外部受壓軟化,。?胃食管反流綜合征 常見于小嬰兒,，臨床上有四大特征：嘔吐，體重不增,，出血及肺部并發(fā)癥,。常因胃內(nèi)容物吸入肺部而致晚間嗆咳或體位性痙咳,，可有反復(fù)發(fā)作的哮喘,、氣管炎、肺炎,、肺不張,、窒息，甚至引起患嬰猝死,。?特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 病因不明,，多見于7歲以下小兒，常有咳嗽,、咯血,、氣促、呼吸困難,、貧血等癥狀,。 ?在臨床上，慢性咳嗽幾乎均由呼吸道疾病所致,，來(lái)自呼吸道以外的疾病并不多見,。但是引起慢性咳嗽的呼吸道疾病相當(dāng)廣泛，而且病情輕重不一,，因此必須分別查明其原因,。?臨床上通常將咳嗽時(shí)間≥ 4周，以咳嗽為主要表現(xiàn),，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱為非特異性慢性咳嗽,。這些慢性咳嗽患兒由于伴隨癥狀少，X線檢查無(wú)明顯異常,，誤診誤治率相當(dāng)高,，大多數(shù)患兒被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,，實(shí)為其他疾病所致，必須引起高度重視,。?慢性咳嗽的病因較多且復(fù)雜,，通常可分為兩類：①初查X線胸片有明確病變,，如肺炎,、肺結(jié)核、肺癌等,；②X線胸片無(wú)異常,，以咳嗽為主或咳嗽是唯一癥狀，如咳嗽變異性哮喘,、上氣道咳嗽綜合征,、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽等。在臨床工作中,，應(yīng)注意避免臨床思維的局限性,，提高診斷效率和治療水平。 隨著兒科臨床疾病譜的變化,，兒科診療新技術(shù)的不斷引入,，加之兒科臨床罕見病、少見病的診療越來(lái)越受到重視,，兒科臨床診斷思維知識(shí)需要不斷擴(kuò)充,。尤其是臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，分子診斷技術(shù)對(duì)罕見病,、少見病診斷的貢獻(xiàn),，是兒科臨床思維不可缺少的內(nèi)容。 《兒科臨床思維》第1版于2003年,、第2版于2008年出版至今,，深受廣大兒科臨床醫(yī)師的喜愛(ài)，許多兒科醫(yī)師,，尤其是兒科住院醫(yī)師和主治醫(yī)師在臨床診療工作過(guò)程中將其作為案頭工具書使用,。第3版仍然由中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院三所附屬醫(yī)院的兒科醫(yī)師編著，本書體現(xiàn)了我國(guó)西醫(yī)發(fā)源地之一——湘雅醫(yī)學(xué)院百年臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)診斷思維的特點(diǎn)與特色,，求真求確,，必遂必專。
|
