“在替格瑞洛問世前，我們采用阿司匹林+氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，但是在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了氯吡格雷的一些問題,。”錢教授談到,。

• 首先,，氯吡格雷是一種前體藥物，需要在體內(nèi)代謝形成活性產(chǎn)物,，此后才能發(fā)揮抗血小板作用,，所以此藥物起效相對較慢，可能難以滿足ACS患者快速抗血小板的需求,。

• 其次,，由于氯吡格雷需要經(jīng)肝臟酶代謝，所以具體藥效會受到體內(nèi)酶水平的影響,，而酶的水平又會受到基因型的影響,，如果患者恰好屬于慢代謝型,，就可能影響抗血小板治療療效。

由于這些原因,，在應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷DAPT后,，仍然存在缺血事件高發(fā)的問題。錢教授指出,，“因此,，我們需要更強的抗血小板藥物”。

不負期待,，更好的抗血小板藥物終于出現(xiàn)了……

2009年P(guān)LATO研究結(jié)果公布,，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛療效更強,、人群反應(yīng)更一致,、大出血風(fēng)險并未增加，患者缺血事件及死亡風(fēng)險顯著降低,。

“給ACS患者提供了更好的臨床藥物選擇”,。錢教授笑言。

自研究公布以來,，10年過去了，當(dāng)年研究給我們帶來的震撼也許會隨著時間的推移而減弱,，但替格瑞洛給患者帶來的獲益不會減弱,。

錢教授說，“替格瑞洛上市后,，心梗急救‘一包藥’項目就給我留下了非常深刻的影響”,。

各個胸痛中心，尤其包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在內(nèi)的患者都需要接受起效非?？焖俚目寡“逅幬镏委?，這樣才能為盡快開通血管創(chuàng)造條件。

對于此類患者,，即使給予氯吡格雷600 mg負荷劑量，也至少需2小時才能達到足夠的抗血小板作用,，這無疑會對介入流程造成很大影響,。

公益性的“一包藥”項目為患者提供負荷劑量的阿司匹林和替格瑞洛，患者盡早服藥后就可達到令人滿意的血小板抑制效果,，急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險也隨之降低,。此項目在眾多胸痛中心開展，惠及了眾多ACS患者,。

以往在應(yīng)用金屬裸支架時，患者DAPT 1個月即可,。隨著藥物洗脫支架時代的到來,，對DAPT時長和藥物劑量的探索不斷開展，近年來更有多項重磅研究公布,。

錢教授認為,，究竟是延長還是縮短DAPT療程，需要根據(jù)患者的個體情況而定,。

出血和缺血的危險因素有很大程度的重疊,，如老年、合并糖尿病,、合并慢性腎臟病的患者都既是缺血高危,、也是出血高危人群，此時應(yīng)該合理運用缺血和出血評分,，而并非一味給予更強,、更長的DAPT治療，這樣會升高出血風(fēng)險,。

借鑒TWILIGHT研究結(jié)果,，對于出血相對高危或病變并不復(fù)雜的穩(wěn)定性冠心病患者,，可以應(yīng)用一段時間DAPT后,，用較強的替格瑞洛單藥取代阿司匹林聯(lián)合P2Y₁₂受體抑制劑的DAPT，這樣在不影響缺血事件風(fēng)險的同時,，可以降低出血事件風(fēng)險,，還可減少阿司匹林引起的消化道不良反應(yīng)。

對于心梗后的病人,，合并多支血管病變,、合并糖尿病、置入支架長度＞60 mm,、曾患支架內(nèi)血栓,、采用雙支架治療分叉病變的高危缺血患者，可以考慮結(jié)合DAPT評分及借鑒PEGASUS-TIMI 54研究,，在無出血高危因素患者中延長DAPT治療的時長,。

延長DAPT治療勢必會帶來出血風(fēng)險的升高，在選擇藥物劑量時,，由于PEGASUS-TIMI 54研究,、THEMIS研究均提示阿司匹林+替格瑞洛60 mg治療方案的獲益/風(fēng)險比更佳，也有基礎(chǔ)研究提示替格瑞洛60 mg bid方案可以有效抑制血小板聚集。

因此可以考慮在延長應(yīng)用的同時降低替格瑞洛劑量,，以期獲得缺血事件減少的獲益而不增加出血風(fēng)險,。

錢教授最后總結(jié)，“根據(jù)患者的個體情況,，DAPT療程和藥物劑量應(yīng)進行不同調(diào)整,，個體化是未來趨勢?！?/strong>