由于糖尿病所引起患者以疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，稱為糖尿病痛性神經(jīng)病變,。糖尿病人群約30%-80%合并周圍神經(jīng)病變,，其中16%-26%伴有疼痛癥狀。

糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)方面,，病因復(fù)雜,。這類患者有腿腳、手,、甚至軀干的自發(fā)性疼痛或刺激誘發(fā)性疼痛,，臨床癥狀可表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣,、電擊樣等各種說(shuō)得出或說(shuō)不上來(lái)的疼痛感,，更甚者有痛覺(jué)過(guò)敏、夜間加重,，造成痛不欲生,、夜不能寐，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,、限制日?；顒?dòng)，并且可導(dǎo)致患者情緒抑郁,、焦躁不安,，影響社交,，甚至抑郁癥導(dǎo)致自殺傾向,。

神經(jīng)痛可以說(shuō)是糖尿病最難治的一類并發(fā)癥,，堪稱糖友們生命中不能忍受之“痛”。其主要表現(xiàn)形式有：

患者的疼痛通常出現(xiàn)在四肢末端,，下肢較上肢多見(jiàn),，遠(yuǎn)端重于近端，往往夜間加重,。臨床癥狀可表現(xiàn)為（圖1）：

感覺(jué)異常：如肢端麻木感,，蟻行感，針刺樣,、刀割樣,、燒灼樣、觸電樣,、鉆鑿樣疼痛,，踩棉花感等。

感覺(jué)減退：輕者有戴手套,、穿襪子的感覺(jué),，嚴(yán)重者對(duì)冷、熱,、痛的刺激毫無(wú)知覺(jué),，這種病人由于缺乏下意識(shí)的自我保護(hù)反應(yīng)，因而很容易受傷,。

感覺(jué)過(guò)敏：與感覺(jué)減退相反,，這類患者對(duì)于輕微的冷、熱,、觸,、碰等外來(lái)刺激就會(huì)表現(xiàn)得特別敏感。例如蓋被子,、穿衣服褲子的時(shí)候,，因?yàn)槠つw與外物接觸而覺(jué)得十分疼痛，難以忍受,。

自發(fā)性疼痛：有的病人表現(xiàn)為靜息痛,，夜間疼痛尤為劇烈，嚴(yán)重影響患者的睡眠以及生活質(zhì)量,，還容易引起病人情緒異常,，嚴(yán)重者可致抑郁、焦慮,，甚至自殺傾向,。

在用臨床癥狀評(píng)分,、音叉,、尼龍絲、大頭針,、溫度覺(jué)等體征檢查,、肌電圖、血管超聲等方法確診痛性糖尿病神經(jīng)病變后,，要怎么解決困擾糖友們疼痛的問(wèn)題呢,？過(guò)去，痛性神經(jīng)病變由于成因復(fù)雜,，治療手段相對(duì)有限,，約 40%患者未能得到有效診治。近年來(lái),，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深,，新技術(shù)、新藥物的出現(xiàn),，糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療有了多種新手段,。

目前對(duì)痛性神經(jīng)病變的治療策略，有以下七宗“最”：

痛性神經(jīng)病變的治療藥物主要分為兩大類：針對(duì)疼痛癥狀的藥物,，以及針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的藥物,。鎮(zhèn)痛藥在糖尿病痛性神經(jīng)病變治療中的重要性不言而喻，指南推薦的選擇流程如下： 

由于鎮(zhèn)痛藥的療效和耐受性存在明顯個(gè)體差異,，因此需要個(gè)體化用藥,，而且通常需要聯(lián)用才能獲得理想的效果。

普瑞巴林是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的藥物,，被美國(guó),、歐洲、亞洲等各大指南推薦用于糖尿病神經(jīng)痛的治療,。諸多臨床研究結(jié)果證實(shí),，普瑞巴林對(duì)至少 30%~50% 研究人群有很好的改善疼痛作用，主要通過(guò)與電壓依賴性鈣離子通道結(jié)合,，阻斷鈣離子通道,，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林起效快,，在治療范圍（每天 150~600 mg）,，具有劑量-吸收線性關(guān)系，可以通過(guò)減少起始量,，逐漸增加劑量,，減弱其不良反應(yīng)。

許多因?yàn)橥葱陨窠?jīng)病變而到內(nèi)分泌科就診的病人，在看到接診醫(yī)生開出的藥物中包括抗抑郁藥（例如阿米替林,、度洛西?。r(shí)會(huì)感到非常疑惑，內(nèi)分泌科醫(yī)生為什么給我開精神類藥品,？難道是懷疑我心理有問(wèn)題嗎,？

其實(shí),，就像上述流程圖中顯示的,，抗抑郁藥在痛性神經(jīng)病變的治療中，處于一線用藥的地位,，被推薦用于初始治療,。鹽酸度洛西汀是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首個(gè)用于緩解糖尿病神經(jīng)痛 的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）。而且,，由于痛性神經(jīng)病變常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁,、焦慮、情緒低落等癥狀,，抗抑郁藥在止痛的同時(shí),，還可以改善這些癥狀，讓病人心情更輕松,。

盡管阿片類藥物在緩解神經(jīng)痛方面的作用已經(jīng)證實(shí),，特別是新型阿片類如曲馬多、羥考酮等,。但該類藥即使短期應(yīng)用,，也有較高的成癮、濫用以及其他副作用,，因此不作為一線選擇,。僅在嘗試上述三種藥皆沒(méi)取得理想效果情況下才考慮使用。

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致包括糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制,。因此抗氧化應(yīng)激藥物無(wú)疑是最有針對(duì)性的,，代表藥物例如α-硫辛酸，是國(guó)內(nèi)外推薦使用的DPN“治本”良藥,。α-硫辛酸是一種強(qiáng)抗氧化劑 , 通過(guò)清除自由基,，抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)血液供應(yīng),，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度,，增加神經(jīng) Na⁺ -K⁺ -ATP 酶活性等多種機(jī)制緩解神經(jīng)痛癥狀。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí),，α-硫辛酸對(duì) DPN 的治療安全,、有效，尤其600 mg/d靜脈應(yīng)用或長(zhǎng)期口服，能有顯著緩解燒灼發(fā)燙,、針刺感等疼痛癥狀,。

辣椒素是辣椒辛辣的主要成分物質(zhì)，早在20世紀(jì),，人們就發(fā)現(xiàn)其是一種具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì),，在難治性疼痛類疾病中具有獨(dú)特的治療價(jià)值。辣椒素可以通過(guò)表面浸潤(rùn)的方式被人體吸收,，以辣椒素為主要成分的制劑如乳膏,、貼劑等已經(jīng)在許多疾病的臨床治療中開展應(yīng)用，在糖尿病痛性神經(jīng)病變中,，研究顯示0.025% 辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼外用,，可減少受損神經(jīng) C 纖維的 P物質(zhì)，起到一定的止痛效果,。局部外涂或外敷,，起初可能有燒灼感和不適，大約 4 周后緩解,，最長(zhǎng)療程 6~8 周,。

除了藥物之外，還有一些物理治療方法,，如如經(jīng)皮神經(jīng)電磁刺激(FREMS)或脊髓植入電刺激電極,，激光療法、針灸/穴位注射等,； 外科醫(yī)生也有一些手術(shù)的手段,，例如周圍神經(jīng)松解術(shù)、阻斷術(shù),，通過(guò)切開肌纖維或韌帶組織或進(jìn)行病變神經(jīng)纖維阻斷,，以達(dá)到改善神經(jīng)纖維血液供應(yīng)和抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)的目的，對(duì)一些重癥患者,，可以采用,。

當(dāng)然，除了借助藥物和技術(shù)的力量以外,，解決痛性神經(jīng)病變的策略基礎(chǔ)首先要控制血糖,、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素,，需要患者注意培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,。比如，要穩(wěn)控血糖,，高血糖的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)病變的始作俑者,，因此,，養(yǎng)成定期監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣很關(guān)鍵，更進(jìn)一步的要求是保持血糖的穩(wěn)定,。同時(shí)要減重降脂：肥胖與糖尿病神經(jīng)病變息息相關(guān),，飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)都是減體重降血脂有效的手段。研究提示,，體重減輕5%～10%便可大大降低神經(jīng)病變的發(fā)生率,，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)足部神經(jīng)痛的患者來(lái)說(shuō)，體重減輕還可減少對(duì)足底的壓力,。最后,，戒煙限酒，去除不良嗜好：因?yàn)槲鼰煵粌H是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,，也是神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素之一,。酒精可影響血糖水平,，還會(huì)升高甘油三酯水平,，久之影響神經(jīng)系統(tǒng)，因此不推薦糖友飲酒,。

絕大部分糖友經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后,，疼痛癥狀都能顯著緩解。但是,，神經(jīng)痛仍難以“根治”,，需要堅(jiān)持用藥或根據(jù)止痛反應(yīng)調(diào)整為其他藥物。而且,，病友們治療過(guò)程需要注意以下幾點(diǎn)：

鎮(zhèn)痛藥物常需數(shù)周時(shí)間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛癥狀往往需要治療1~2周后才開始減輕,，因此4～8周的藥物治療是基本療程,，糖友不要急于求成，頻繁換藥,。

要注意自己的用藥療效和不良反應(yīng),，出現(xiàn)明顯的消化道、精神,、血壓等副作用（見(jiàn)下表所示）時(shí),，告知醫(yī)生，及時(shí)停藥,。

而屬于二線用藥的阿片類藥物使用極有可能產(chǎn)生依賴性,，不宜長(zhǎng)期使用,。

總之，糖尿病痛性神經(jīng)病變,，在治更在于防,，了解了上述的各種危險(xiǎn)因素，就要從日常加以控制,，包括注意自己的生活方式,，控制好血糖、血脂,，還要戒煙限酒,，以避免這種惱人的疼痛“找上門來(lái)”，一旦有了病變,，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下,，積極治標(biāo)、治本藥物結(jié)合,，雙管齊下,，早日擺脫疼痛的困擾。