心悸(心律失常),，胸痹(冠心病，心力衰竭),，痞滿案

作者/毛進軍

李某,，  男，  72歲,。2012年8月24日初診,。

主訴:陣發(fā)性胸腹部滿悶撐脹伴心慌1月余，加重1周,。

病史:患者有冠心病,、房顫史，經(jīng)常發(fā)作胸悶、心慌,。1月前又發(fā)病,，頻發(fā)胸悶、心慌,，胸腹部脹滿,。1周前癥狀加重，每天多次發(fā)作,，端坐不能平臥,，遂來我院住院治療。經(jīng)有關檢查,，診為冠心病,，缺血性心肌病。心力衰竭,，心律失常,，房顫，慢性支氣管炎,。

患者入院時不愿意服中藥,，就先行西醫(yī)治療，給予吸氧,，強心,，利尿，擴血管,，改善心肌代謝及抗生素等治療,，心慌有所減輕，已經(jīng)可以平臥,，但胸腹脹滿癥狀仍然每天發(fā)作數(shù)次,，活動后加重。每次發(fā)作就感到從胸部至臍上撐脹滿悶不適,，異常難受,，坐臥不安。無奈,，患者請求服用中藥,。

刻診:面色晦睛，胸腹部撐脹滿悶,，動輒即發(fā)作,，有氣塞感。發(fā)作嚴重時心慌,，膈氣頻繁,。發(fā)作時還泛酸至咽喉部,。無頭暈頭痛，口干不苦,，不渴,，無惡心嘔吐，無畏寒,，汗出正常,，納差，乏力,，心煩,，大便兩日一次，初頭硬后溏,，小便黃,，雙下肢不腫。舌質紫暗,，舌體胖大邊有齒痕,，苔逃滑膩,，脈偏數(shù),，沉弦尺不足，叁伍不調,，心律絕對不整,。

六經(jīng)脈證解析:胸悶，心慌,，納差,，乏力，大便后溏,，舌體胖大邊有齒痕,，苔滑膩，脈沉弦尺不足,，叁伍不調,， 心律絕對不整，為大陰病,，水飲上逆,。

腹部脹滿悶氣寒，泛酸,，膈氣頻繁,，口干，心煩,，大便兩日一次,，大便初頭硬,，小便黃，舌苔黃,，為陽明病,，氣機上逆，溫熱蘊結,。

舌質紫暗,，脈弦，為瘀血)

六經(jīng)辨證:太陰陽明合病,，屬厥陰,。夾瘀。

方證病機:水熱互結于胸膜,，寒熱錯雜,，水飲氣逆（氣機上逆，水飲上進)

治療: 半夏瀉心湯合苓桂術甘湯,、橘枳姜湯：旱半夏30g,干姜30g,，黃連10g,黃芩30g,白人參30g,炙甘草30g,茯苓40g,桂枝30g,白術20g,陳皮60g,枳殼30g,生姜30g（切片），紅棗8枚(切開）,。4劑,。每日1劑，水煎40分鐘,，取汁450mL,分3次服,。

二診:患者說，服藥后感到舒服,，諸癥都明顯減輕,，比輸液效果好，還見效快,。特別是胸腹部撐脹滿悶等癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少,，已經(jīng)沒有了氣塞感，膈氣消失,。就是咽喉部不時產(chǎn)生白色黏痰,，不咳嗽，效不更主方,，去枳橘姜湯,。半夏瀉心湯合苓桂術甘湯、半夏厚樸湯：旱半夏30g,干姜30g,黃連10g,黃芩30g,白人參30g,炙甘草30g,茯苓40g,桂枝30g,白術20g,厚樸30g.蘇葉20g,生姜30g（切片）,，紅棗8枚（切開）,。又服4劑，病情穩(wěn)定而出院,。

六經(jīng)方證病機辯析思路

該案為心力衰竭所致心功能受損及胃腸道淤血的癥狀,，屬于中醫(yī)的心悸,、胸痹和痞滿的范疇。

該案患者的痞滿,，就是胸痹的兼夾癥,，但在該案中癥狀最為突出，最為難受不適,。

 這個心悸痞滿,，是水熱互結于胸腹，臨證應抓住寒熱錯雜,，水熱互結于胸腹和氣機上逆的病機而治,。

《傷寒論》 第149 條說:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者,，柴胡湯證具,。而以他藥下之，柴胡證仍在者,，復與柴胡湯,。此雖已下之，不為逆,，必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,，此為結胸也,，大陷胸湯主之,，但滿而不痛者,，此為痞，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯,。”

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》說:“嘔而腸鳴,，心下痞者,，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯方證病機為寒飲瘀熱互結,，該案患者久病必有瘀血，陽明里熱與太陰水飲淤血互結于中焦,，升降失調,，寒熱錯雜，上逆而為嘔,、為悸,、下趨而為利（便溏）,，中則有痞阻。 泛酸可視為“嘔”,，與“嘔”的病機一樣,，同屬水飲、氣機上逆,。 所以主方選半夏瀉心湯和胃降逆除痞,。

 《傷寒論》第67說：“傷寒苦吐若下后，心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩，脈沉緊,，發(fā)汗則動經(jīng),，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之,?！惫鹦g甘湯主之。

《全匱要略:痰飲咳嗽病脈證并治》中說:心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩，苓桂術甘湯主之,?！?span>苓桂術甘湯方證病機為太陰水飲上逆。  

該案水飲上逆于上焦則向腹部滿悶伴心悸,。所以合苓桂術甘湯降沖逆化水飲以除滿悶心悸,。

《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證并治》說:“胸痹，胸中氣塞,，短氣,， 茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之?！遍勹捉獪阶C病機主要抓住痞滿,、氣滯和水飲。

橘皮即陳皮,，《本經(jīng)》說橘皮:“味辛溫,。主胸中瘕熱逆氣，利水谷,。久服去臭,，下氣通神?！标惼だ須馊ヌ碉?，既可溫胸中痞塞和胃腸道痞滿氣滯,，又可通陽明氣滯，理氣而不傷正,。

陳皮用30g左右,，調理氣機，60g以上可泄滯氣而通便;積實入上焦降逆氣,；  生姜溫中焦,，散水飲，降逆止嘔,。三味藥通滯氣,，降逆氣，又溫化水飲,，用于該案,，正合病機。

 二診時,，患者咽喉時有不少白色黏痰,，說明仍有痰飲上逆咽喉，氣滯不通的病機,。《金匱要略.婦人雜病脈證并治》中說:“婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之。”《千金要方》中說:“胸滿,，心下堅,，咽中貼貼如有炙肉，吐之不出,，吞之不下,，半夏厚樸湯主之。”貼貼就是黏附,，附著,，意為痰涎結聚。

      半夏厚樸湯證病機為氣滯痰飲阻滯,，所以合用半夏厚樸湯加強化痰飲、降逆氣之力,。