很多惡性腫瘤,，比如胃癌、卵巢癌,、肝癌,、膽管癌、胰腺癌等等,，到了晚期,，都有可能出現(xiàn)癌性腹水，且病因復(fù)雜,。癌性腹水,，屬于世界性難題，無論是任何西醫(yī)或者中醫(yī),，如果哪個(gè)醫(yī)生說,，來一個(gè)腹水的，就能治好一個(gè),，有效率99％,，那肯定是純騙子，沒可能的,，要相信科學(xué),。癌性腹水難治的根本原因在于,，一旦出現(xiàn)腹水,，說明病期已經(jīng)很晚了，患者的體質(zhì)不會(huì)太好,，體質(zhì)差的前提下,，再去用各種辦法治療，就很困難了,。癌性腹水具有頑固,、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn),。癌性腹水嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,，預(yù)后較差，平均生存期約 20 周,，以胃腸道來源的惡性腫瘤預(yù)后最差,，生存期僅 12 周左右。① 腫瘤新生血管的生成,，引起總的毛細(xì)血管內(nèi)膜面積明顯增加,，血管通透性增加，造成腹腔內(nèi)的蛋白濃度升高,，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)的膠體滲透壓升高,；② 淋巴系統(tǒng)引流障礙，淋巴系統(tǒng)的吸收減少,；
③ 癌癥晚期病人常伴有低蛋白血癥,，血漿膠體滲透壓降低；
④ 與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留等相關(guān),。
1. 初次出現(xiàn)或少量，無需進(jìn)行專門治療注意臥床休息,，低鹽飲食（每日食鹽量 2～4 g）,。適當(dāng)限制水的攝入量（每日入水量約 1～1.5L）。
腹水患者,，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量,，其次是水的攝入量,；飲食上宜進(jìn)高糖、高蛋白,、高維生素,、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者,，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外,。 為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥,，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥,，以達(dá)到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂(尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低),。利尿藥的種類與劑量應(yīng)遵循因人而異,、因腹水多少而異及因原發(fā)病而異的原則一般而言，腹水可經(jīng)腹膜回吸收入血液中,，再經(jīng)腎臟排出體外,。但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此,，并非利尿藥的用量愈大,，腹水減少愈明顯為此利尿藥的用量應(yīng)根據(jù)不同疾病而定并應(yīng)從小劑量開始逐漸增大用量。 當(dāng)腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時(shí)，為改善腎臟的血流供應(yīng),，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥,，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強(qiáng)利尿效果。如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者,，除多進(jìn)蛋白含量高的食物外,，還應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會(huì)明顯增加,。近年來有研究發(fā)現(xiàn)如系肝病低蛋白血癥所致腹水者,，可采用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治療,，其機(jī)制是該藥可促進(jìn)肝細(xì)胞對蛋白質(zhì)的合成,，以提高血清白蛋白的含量。 當(dāng)大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時(shí),，可采取放腹水治療,，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜,；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg,，可增強(qiáng)利尿效果由于大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增加故應(yīng)避免,。 PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流術(shù),，與穿刺放液比，不僅可緩解癥狀,，同時(shí)能避免反復(fù)腹腔穿刺引起大量蛋白流失,，并提高低蛋白血癥患者的血漿蛋白水平。對反復(fù)穿刺放液仍不能控制癥狀,，且預(yù)期生存期超過 1 個(gè)月者,，可考慮行 PVS。伴有凝血機(jī)制障礙,、肝功能衰竭,、近期或正合并感染、包裹性腹水,、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白濃度大于 45 g/L 的患者,。 對腹水細(xì)胞學(xué)陽性或伴有心功能衰竭或腎功能衰竭的患者,。 胃腸道腫瘤患者。
適用于穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,，或需反復(fù)放液而行 PVS 有禁忌者,。極少引起電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞,。腹腔灌注化療與全身化療相比有明顯藥動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢,，能夠提高局部腹腔藥物濃度，減少化療毒性,。可選用藥物有化療藥（順鉑,、卡鉑、紫杉醇等）,、硬化劑,、生物制劑等。有效率一般在 40%-60%,。一般認(rèn)為給藥劑量應(yīng)不超過靜脈用藥量,。指將含化療藥物的灌注液精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注,、充盈腹腔并維持一定時(shí)間,，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。胃癌：紫杉醇,、泰素帝,、奧沙利鉑、順鉑和表柔比星,； 婦科腫瘤：紫杉醇,、泰素帝,、奧沙利鉑、卡鉑,、順鉑和表柔比星,； 腹膜假性粘液瘤：奧沙利鉑、卡鉑,、順鉑,、絲裂霉素和表柔比星； 肝膽胰腺癌：紫杉醇,、泰素帝,、奧沙利鉑、卡鉑,、順鉑,、表柔比星、絲裂霉素和吉西他濱,。
灌注液主要以生理鹽水為主,，腹腔熱灌注化療的容量為 3000～5000 ml,、常用灌注流量為 300～600 ml/min，灌注時(shí)間 1 h,。需要注意的是,，奧沙利鉑和國產(chǎn)的卡鉑與生理鹽水稀釋溶解在一起會(huì)引起藥效不穩(wěn)定，這兩種藥物的灌注溶液需用 5% 葡萄糖液,，術(shù)中可引起血糖升高,，需作相應(yīng)的處理，對于合并糖尿病患者尤其注意,。常用的藥物有干擾素,、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素,、OK-432,、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒狀桿菌,，一般用于腹腔內(nèi)注射,，其對惡性腹水的療效不甚明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí),。研究表明重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF ）可用于漿膜腔內(nèi)灌注,，既能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，又可使?jié){膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而使?jié){膜腔閉塞,，且對機(jī)體刺激輕微,，無骨髓抑制和消化道毒副反應(yīng)等。 rmhTNF 單藥治療惡性腹腔積液的 ORR 為 42.86～46.03%,。常規(guī)推薦劑量為 300 萬 IU/次,；在穿刺引流腹腔積液后，用 30-50 ml 生理鹽水稀釋,，然后腹腔內(nèi)灌注,，于 d1、d4,、d7 或 d10 給藥,，連續(xù)給藥 3-4 次為 1 療程。 已有研究表明 rmhTNF 可以與順鉑或奈達(dá)鉑聯(lián)合治療惡性腹腔積液,，聯(lián)合治療有效率優(yōu)于順鉑或奈達(dá)鉑單藥治療,。 常見的不良反應(yīng)有：乏力、疼痛,、消化道反應(yīng),、皮疹、浮腫等,。
包括臥床休息和飲食治療。腹水預(yù)示疾病的嚴(yán)重性,。不論何種病因所致的腹水,，都不能忽視基礎(chǔ)治療。臥床休息對心,、肝,、腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退,。臥床休息一方面可增加肝血流量,，降低肝代謝負(fù)荷，促進(jìn)腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收,；另一方面,，能使腎血流量增加，改善腎灌注,，消除水鈉潴留,。豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復(fù)是必要的,。補(bǔ)給內(nèi)容應(yīng)因病而異,，如低蛋白血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素；而對于嚴(yán)重腎功能和肝功能衰竭者,，蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制,，以碳水化合物為主；對于肝性腹水,，應(yīng)有足夠熱卡,，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主,，蛋白質(zhì)每天1～1.2g/kg,，肝性腦病時(shí)蛋白應(yīng)限制在每日0.5g/kg左右。應(yīng)補(bǔ)充適量脂肪,。為了減少分解代謝,，肝硬化病人應(yīng)提倡兩餐之間再進(jìn)食。有報(bào)道對28例頑固性肝硬化腹水患者,，在原治療基礎(chǔ)上,，短期靜脈給予20%脂肪乳250ml，隔日一次,，5～6次為一療程,。結(jié)果顯示病人精神、食欲均顯著改善,，16例腹水消退,，10例腹水減少,，認(rèn)為20% 脂肪乳劑配合治療有助于改善肝硬化頑固性腹水。以高熱量,、高蛋白、高維生素及適量脂肪的飲食為原則,；食物要新鮮可口,，柔軟易消化，無刺激性,。適量攝取含鋅和鎂豐富的飲食,，如瘦豬肉、牛肉,、羊肉,、魚類以及綠葉蔬菜、豌豆和乳制品等,。禁酒禁煙,，限制食用某些含鈉高的食物，如醬菜,、掛面,、油條、蝦皮等,，不吃或少吃鹽腌食品,。由于患者門靜脈高壓引起了患者食道下端和胃底血管變粗,、管壁變薄,。這時(shí)吃過于粗糙的食物如未經(jīng)細(xì)嚼就吞入胃中，就會(huì)有可能刺破或擦破血管而引起大出血,，使肝腹水患者出現(xiàn)消化道出血,，導(dǎo)致病情惡化。上消化道出血是肝腹水病人的常見并發(fā)癥和死亡原因之一,，不可大意,，因此，肝腹水患者在飲食當(dāng)中要注意對于過硬的食物最好不要食用,。 肝腹水病人飲食中多吃一些蛋白質(zhì),，這不僅能夠提高患者血漿蛋白含量，還可以防止或減少肝臟的脂肪浸潤,，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生,，因此蛋白質(zhì)的食物在肝腹水患者的飲食中相當(dāng)重要。然而,，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量過大超過了每天每公斤體重2-3.5克的限度,，就會(huì)有副作用的產(chǎn)生,，這是需要肝腹水患者在飲食上要注意的。 肝腹水病人由于肝臟破壞使抗利尿素的功能減弱,，因此尿量減少,，使鹽潴留在體內(nèi),，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水,。因此，肝腹水病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量,。肝腹水患者每日吃鹽不超過5克,；水腫嚴(yán)重者，不得超過1克,。肝腹水患者門靜脈高壓會(huì)引起食道下端,、胃底和肛門靜脈擴(kuò)張，而且肝腹水常常并發(fā)胃粘膜糜爛和潰瘍病,。若進(jìn)食辣椒等辛辣食物,，會(huì)促使胃粘膜充血、蠕動(dòng)增強(qiáng),，從而誘發(fā)上消化道出血,，引起肛門灼痛和大便次數(shù)增多，加重痔瘡,，引起肛裂,，因此肝腹水患者一定要注意飲食當(dāng)中禁忌食用辣椒，以免導(dǎo)致病情的惡化,。癌性腹水的治療是臨床上常見但復(fù)雜的問題,，治療上常需要以利尿、補(bǔ)充白蛋白,、放腹水等為主的綜合治療,。期間可給予香菇多糖、胸腺五肽,、胸腺法新等增強(qiáng)免疫力治療,，同時(shí)要限制液體量的輸入（1-1.5L），讓患者多食含蛋白質(zhì)高的食物,。本文整理自：腫瘤時(shí)間,、杏林苑腫瘤社群,、醫(yī)世象等聲明：本文旨在科普腫瘤醫(yī)學(xué)和新藥進(jìn)展,，任何重大醫(yī)療決策請前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。我們（醫(yī)世象,，微信ID：medhealife）致力于癌癥,、慢病,、婦幼等領(lǐng)域的科研成果報(bào)道，以及科普知識的傳播,；關(guān)注于腫瘤,、婦幼、病理,、檢驗(yàn),、內(nèi)科等科室的最新資訊及政策指導(dǎo)；為醫(yī)生,、患者以及相關(guān)科研機(jī)構(gòu)人員提供最新的實(shí)訊,；
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