120車疾馳而至,。
帶回一個(gè)65歲胸痛,、嘔吐男子。
急診科醫(yī)生老馬第一個(gè)念頭就是,，這家伙可能是個(gè)急性心肌梗死,！超過(guò)35歲，但凡有胸痛，必須警惕急性心肌梗死可能,，這是原則,。
所以在120車時(shí),，醫(yī)生已經(jīng)做過(guò)心電圖了,，提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高。
心電圖的這個(gè)表現(xiàn),，是一個(gè)非常有價(jià)值的診斷線索,，如果心肌有壞死，心電圖的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段會(huì)有所抬高,，至于為什么會(huì)抬高,，涉及到比較復(fù)雜的心電生理學(xué)知識(shí)，實(shí)習(xí)生都知道這個(gè)東西,，反正知道ST段抬高就意味火急警報(bào)就對(duì)了,！老馬怎么可能不知道。所以一回到急診科,，立即抽血化驗(yàn)心肌酶,、肌鈣蛋白。心肌酶,、肌鈣蛋白存在于心肌細(xì)胞里面,，如果心肌細(xì)胞有壞死，那么這些標(biāo)記物就會(huì)漏到血液中,，抽血化驗(yàn)時(shí)就能看到它們顯著升高,。
典型的胸痛表現(xiàn)+心電圖特異表現(xiàn)+心肌酶學(xué)改變，就能確診是急性心肌梗死,。一旦確診,，就要馬上準(zhǔn)備開(kāi)通堵塞掉的冠狀動(dòng)脈，不管是溶栓還是介入放支架,。
肌鈣蛋白這項(xiàng)目,，急診科可以自己做，結(jié)果很快就出來(lái)了,，媽的,，不高，陰性的,，老馬暗罵了一句,。
病人雖然胸痛明顯，但人還是清醒的,，心電監(jiān)護(hù)提示血壓也還行,，心率比較快120次/分，呼吸、血氧飽和度等都還行,，換句話說(shuō),，生命征還是穩(wěn)定的，一時(shí)半會(huì)要不了命,。
很快,，心肌酶學(xué)結(jié)果也出來(lái)了，但沒(méi)有明顯升高,。
這讓老馬傻眼了,。弄不好這不是心梗。
老馬反復(fù)跟病人確認(rèn)了,，是不是心前區(qū)疼痛,，是不是有像石頭壓在胸口樣不舒服，是不是有高血壓病史,，眼前這個(gè)65歲的老頭子都一一點(diǎn)頭,，說(shuō)是的。末了他還補(bǔ)一句,，前年我也發(fā)生過(guò)心肌梗死,，也是在你們醫(yī)院住的。當(dāng)時(shí)還放了一個(gè)支架,。聽(tīng)患者這么說(shuō),，老馬就更加篤定是心梗的診斷了。
可是為什么患者的心肌酶,、肌鈣蛋白都不高呢,？
只能用一種原因來(lái)解釋，那就是還沒(méi)到時(shí)候,。一般發(fā)生心肌梗死后,，心電圖馬上就會(huì)做出表現(xiàn)，典型的ST段改變也會(huì)在1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,。而心肌酶學(xué)結(jié)果可能會(huì)遲一點(diǎn),，肌紅蛋白可能2小時(shí)內(nèi)會(huì)升高，心肌酶則要4小時(shí),，肌鈣蛋白可能也要3-4小時(shí)才能升高,。
可能是還沒(méi)到升高的時(shí)候，心肌細(xì)胞還沒(méi)完全破壞壞死,，所以這些酶學(xué)都還沒(méi)漏出來(lái),。老馬暗自思忖，決定過(guò)一小時(shí)后復(fù)查這些結(jié)果,。
同時(shí)給電話心內(nèi)科,，讓他們下來(lái)看看,，判斷到底是不是心肌梗死，如果是,，得緊急送介入科手術(shù)的,。
在等待心內(nèi)科醫(yī)生到來(lái)前，老馬再次問(wèn)病人,，胸痛了多久,，老人家說(shuō)早上9點(diǎn)多開(kāi)始痛，現(xiàn)在差不多痛了3個(gè)多小時(shí)了,。肚子也不舒服,，嘔吐過(guò)2次，肚子也有點(diǎn)疼痛,。老馬立馬警惕起來(lái)了，胸痛,、腹痛是急診科最常見(jiàn)的癥狀,，也是最復(fù)雜多變的癥狀。千萬(wàn)別被病人帶偏了,，千萬(wàn)別一葉障目了,。
老馬問(wèn)他，開(kāi)始疼痛的時(shí)候你在干嘛,。
我當(dāng)時(shí)在家吃早餐,，喝了兩小口酒。病人笑嘻嘻,，真好,，他此時(shí)還能笑。說(shuō)明死不了,。
老馬再次給病人查體,，壓了壓肚子，似乎有點(diǎn)硬,，壓下去病人還有點(diǎn)疼痛,，看來(lái)不能排除腹部有情況。老馬沒(méi)說(shuō)話,，皺著眉頭一步步排查,。還好剛剛讓護(hù)士抽血時(shí)把肝腎功能、電解質(zhì),、淀粉酶等都查了,。
結(jié)果回報(bào)了，肝腎功能都沒(méi)問(wèn)題,，血淀粉酶也是正常的,。
患者有腹痛,、胸痛，還有嘔吐,，要警惕消化道的問(wèn)題,，比如急性胰腺炎、膽囊炎,、胃腸穿孔,、腸梗阻、闌尾炎等等情況,，但經(jīng)過(guò)仔細(xì)查體后,，除了腹部稍微有點(diǎn)緊，其他沒(méi)什么,。B超室就在隔壁,，影像科也在隔壁。趁患者生命征穩(wěn)定,，老馬覺(jué)得有必要完善這些檢查,，排除其他可能性。
急診病人有特權(quán),，不到15分鐘時(shí)間,，風(fēng)風(fēng)火火的老馬就結(jié)束了腹部B超和胸腹部平片檢查，除了看到有點(diǎn)膽囊結(jié)石,，其他沒(méi)什么,。膽囊結(jié)石不代表就是膽囊炎、膽管炎,，因?yàn)槟懩冶跊](méi)有明顯改變,，不像有急性病變，這個(gè)小石頭有可能僅僅是躺在膽囊里面看熱鬧的,，它不是兇手,。
這時(shí)候心內(nèi)科醫(yī)生也到了，評(píng)估了患者,。覺(jué)得還是高度考慮急性心肌梗死可能,，建議立即冠脈造影，如果發(fā)現(xiàn)病變,，可以同時(shí)置入支架,。一舉雙得！
立即跟家屬溝通病情,，說(shuō)明冠脈造影的必要性,。冠脈造影能夠看清楚心臟的血管----冠狀動(dòng)脈到底有沒(méi)有狹窄、堵塞,，如果有,，那這就是急性心肌梗死,。
患者本來(lái)就有冠心病，2年前還在我們科住過(guò)院放過(guò)支架,，這次很有可能是另外一根血管出問(wèn)題了,。心內(nèi)科醫(yī)生根家屬解釋。
家屬很積極,，同意冠脈造影,。路上一直嘮叨患者，叫你不要喝酒,，就不聽(tīng),，這倒好，又出幺蛾子了,。老馬以為這個(gè)病人就這樣會(huì)沒(méi)事了,，明確是心梗，能盡早開(kāi)通血管一般問(wèn)題不大,。
問(wèn)題是,，冠脈造影結(jié)果出來(lái)了，心內(nèi)科醫(yī)生跟老馬說(shuō),，沒(méi)事，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新發(fā)堵塞,、狹窄的血管。不是急性心肌梗死。
什么,？不是心梗,？老馬訝異。雖然他口中這么說(shuō),，但心里是能接受這個(gè)結(jié)果的,，畢竟這個(gè)患者一開(kāi)始時(shí)心肌酶不高，心里還是存疑的,。
可是腹部也沒(méi)多大問(wèn)題啊,，老馬嘀咕了一聲。
這才是最讓老馬糊涂的,。
病人有胸痛3小時(shí),，還有嘔吐，心電圖提示ST段抬高,，但是心肌酶不高,，冠脈造影明確不是心梗，那可是金標(biāo)準(zhǔn)啊,。病人也有腹部不舒服,，但相關(guān)結(jié)果顯示也不是急腹癥啊,，腹部常見(jiàn)的疾病比如胰腺炎、膽囊炎,、膽管炎,、腸梗阻、胃腸穿孔,、闌尾炎等等情況都不支持,。
難道還有別的問(wèn)題沒(méi)發(fā)現(xiàn)？心內(nèi)科醫(yī)生一時(shí)半會(huì)也找不到原因,，但最起碼病人目前生命征是穩(wěn)定的,，而且做完造影后胸痛也減輕了，沒(méi)再嘔吐了,?；颊咝赝础⒏雇?，該不會(huì)有主動(dòng)脈夾層或者急性肺栓塞等疾病吧,？患者有高血壓病史，現(xiàn)在發(fā)生胸痛,，完全要警惕主動(dòng)脈夾層的可能,。
但胸片沒(méi)有看到明顯的縱膈變寬，而且患者雙側(cè)手臂血壓是差不多對(duì)等的,，不像典型的主動(dòng)脈夾層破裂,，如果是，一般兩側(cè)血壓會(huì)差距很明顯的,，心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō),。
但如果主動(dòng)脈夾層撕裂的部位在胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈這段,，那么雙臂血壓就可能完全對(duì)等,。而要證實(shí)這個(gè)想法，只能做胸腹部CT,，而且要增強(qiáng),。心內(nèi)科醫(yī)生跟家屬說(shuō)。
但老人家沒(méi)有典型的胸背部撕裂樣疼痛,，不是很支持主動(dòng)脈夾層,，只是說(shuō)要排除這樣的可能性而已。心內(nèi)科醫(yī)生補(bǔ)充了一句,。
做吧,，如果對(duì)診斷有幫助，我們?cè)敢庾?。家屬妥協(xié)了,，雖然檢查昂貴,，但是冠脈造影這樣昂貴的都做了，不差一個(gè)CT,。急診危重病人,，一切從簡(jiǎn)優(yōu)先。
胸腹部CT平掃+增強(qiáng),，結(jié)果出來(lái)了,，讓大家松了一口氣。
沒(méi)有夾層,，沒(méi)有肺栓塞,！都沒(méi)有。心內(nèi)科醫(yī)生跟家屬匯報(bào),，說(shuō)不是我們擔(dān)心的很兇惡的疾病,，雖然目前病因未名，但生命應(yīng)該是沒(méi)有危險(xiǎn)的了,。除非有別的意想不到的情況發(fā)生,。
不知道是喜是憂。
第二天心內(nèi)科主任查房,，問(wèn)起這個(gè)病例,，患者此時(shí)胸痛已經(jīng)完全緩解了。
主任說(shuō),，你昨天胸痛的時(shí)候在干嘛,。
在吃早餐呢，病人說(shuō),。
吃了什么，聽(tīng)說(shuō)還喝了酒了,？主任微微一笑,。
哈哈，這個(gè)老毛病,，改不了了,，就喝一小兩。病人似乎在跟主任討價(jià)還價(jià),。老王啊,，上次我就跟你說(shuō)過(guò)，不能喝酒了,，你偏不聽(tīng),，以后有你苦頭吃啊。主任語(yǔ)重心長(zhǎng),，說(shuō)冠心病人最忌諱喝酒,，喝酒有可能誘發(fā)心肌梗死的,。主任頓了一頓，繼續(xù)說(shuō),，但你這次不是心梗,，我們的造影沒(méi)看到問(wèn)題。
老王連忙點(diǎn)頭,，說(shuō)是是是,，主任教訓(xùn)的是。
還有哪里不舒服,？主任拿出聽(tīng)診器,，準(zhǔn)備給他聽(tīng)聽(tīng)心肺。
老王說(shuō)這兩天喉嚨不大舒服,，前天有點(diǎn)咳嗽,，我自己買了些感冒藥吃。
什么藥啊,，主任似乎漫不經(jīng)心問(wèn)了一句,。
有個(gè)白加黑，還有個(gè)頭孢克洛.....老王馬上回復(fù)了主任,。
老王話一出,，主任的手停在了半空，稍猶豫了2秒鐘,，然后把聽(tīng)診器塞回口袋,，不聽(tīng)了。
主任問(wèn)周圍的醫(yī)生,，說(shuō)你們找到老王胸痛的原因了么,？
大家茫然，紛紛搖頭,。
主任嘆了一口,，又笑了一下，說(shuō)老王啊老王,，聽(tīng)說(shuō)過(guò)喝酒不能吃頭孢,，吃頭孢不能喝酒的事情么？主任話一出,，眾人方如夢(mèng)初醒,！
這就是雙硫侖樣反應(yīng)啊,！老王的胸痛很可能就是雙硫侖反應(yīng)引起的,！主任說(shuō)。
注：以前有款戒酒藥叫做雙硫侖，酒鬼吃了雙硫侖后,，再來(lái)喝酒,，那就幾乎是一杯就倒。因?yàn)槌粤穗p硫侖后再來(lái)喝酒會(huì)非常難受,，從而督促酒鬼戒酒,。
后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，很多藥物跟雙硫侖有類似特點(diǎn),。在服藥期間,，如果喝酒，也會(huì)出現(xiàn)胸悶,、氣短,、口唇發(fā)紺、呼吸困難,、血壓下降,、四肢無(wú)力、面部潮紅等,，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)頭痛,、惡心、嘔吐,、嗜睡,、幻覺(jué)，甚至引起休克,，血壓下降嚴(yán)重,，引起生命危險(xiǎn)。
這些藥物包括頭孢類抗生素,、甲硝唑,、呋喃唑酮等。所以吃這些藥物前后7天都不要喝酒,。
大家嘩然,，然后開(kāi)始沉默。
老王也聽(tīng)得入神,，問(wèn)主任，那我的心臟沒(méi)事了,？主任說(shuō),，你得心臟肯定有事，以前給的藥還是要繼續(xù)吃,，但這次不是心臟惹的禍,。還有，戒酒吧。老馬后來(lái)得知這個(gè)病例,，哀嘆一聲,，看來(lái)還是年輕啊?？紤]不周,。問(wèn)我，那心電圖怎么解釋,？ST段抬高那是事實(shí)啊,。
我說(shuō)，我們翻看了患者上一次出院時(shí)候的心電圖,，才知道,，當(dāng)時(shí)患者的ST段已經(jīng)抬高了。
一般來(lái)說(shuō),，心梗發(fā)生后,，ST段幾小時(shí)就會(huì)升高，然后幾天內(nèi)就會(huì)回落,，頂多不超過(guò)幾個(gè)星期,，會(huì)回落到基線。但有很少數(shù)的患者,，他們升高的ST段就不會(huì)下來(lái)了,，成為了一個(gè)標(biāo)志。
而這個(gè)標(biāo)志,，就是這個(gè)病例誤診的一切起源,。
別想了，喝一杯去,。我拍了拍老馬的肩膀,。
