Jesper Lagergren, Elizabeth Smyth, David Cunningham, Pernilla Lagergren

食管癌是一種臨床上具有挑戰(zhàn)性的疾病,，需要采用多學(xué)科方法,。廣泛的治療可能與健康相關(guān)的生活質(zhì)量顯著下降有關(guān)，但預(yù)后仍然不佳,。近幾十年來(lái),，許多國(guó)家食管癌的預(yù)后逐漸好轉(zhuǎn)。內(nèi)鏡手術(shù)越來(lái)越多地用于治療癌前病變和早期食管腫瘤,?；熁蚍呕煹男螺o助治療已作為局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療用以補(bǔ)充手術(shù)。外科手術(shù)變得更加標(biāo)準(zhǔn)化和集中化,。姑息性治療有幾種可供選擇的治療方法,。本研討會(huì)旨在為食管癌目前的臨床管理、持續(xù)的爭(zhēng)論和未來(lái)的需求提供見(jiàn)解,。

引言

食管癌是全球第九大最常見(jiàn)的癌癥,，也是第六大最常見(jiàn)的癌癥死亡原因¹。這種癌癥與廣泛的治療需求,、健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的顯著下降以及預(yù)后不良有關(guān),。通常性治療通常包括化學(xué)療法或化學(xué)放療，然后進(jìn)行廣泛的手術(shù),，通常導(dǎo)致發(fā)病率和HRQoL持續(xù)降低²,。不過(guò)，最近的進(jìn)展改善了預(yù)后和存活率,。

臨床表現(xiàn),、體征和癥狀

大多數(shù)患者在一段時(shí)間的進(jìn)行性吞咽困難和不自主的體重減輕后尋求醫(yī)療護(hù)理。年齡較大的男性（年齡≥60歲）在兩種主要組織學(xué)類型中都過(guò)多,，即食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌,。食管鱗狀細(xì)胞癌的平均男女比例為3：1，食管腺癌的平均比例為6：1,，盡管該比例在地理區(qū)域內(nèi)差異很大^3,4,。許多食管鱗狀細(xì)胞癌患者有嚴(yán)重的煙草和酒精使用史，食管腺癌患者比患鱗狀細(xì)胞癌的患者更容易肥胖,，并且更容易患慢性胃食管反流病,。

發(fā)病率和預(yù)后

在全球范圍內(nèi)，食管癌鱗狀細(xì)胞癌是食管癌最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型,，特別是在東亞和非洲東部和南部的高發(fā)地區(qū)^1,5,6,。在從伊朗北部到中亞到中國(guó)中北部的風(fēng)險(xiǎn)最高的地區(qū)（所謂的食管癌帶），大約90％的食管癌患者患有食管鱗狀細(xì)胞癌^1,5,6。盡管食管鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率在許多地區(qū)已經(jīng)下降,，但在過(guò)去的四十年中，歐洲,，北美和澳大利亞的食管腺癌發(fā)病率顯著增加,，這似乎有所不同⁷。因此,，在許多西方國(guó)家,，食管腺癌的發(fā)病率已超過(guò)食管鱗狀細(xì)胞癌。食管癌的預(yù)后因地理區(qū)域而異,，但基于人群的研究顯示,，在一些歐洲國(guó)家、美國(guó)和中國(guó),，總體5年生存率從20世紀(jì)60年代的不到5%提高到過(guò)去10年的約20%^8-10,。預(yù)后因素包括腫瘤分期，腫瘤亞位點(diǎn)和組織學(xué),，患者的表現(xiàn)狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生率以及HRQoL,。

病理生理學(xué)、危險(xiǎn)因素與預(yù)防

鱗狀細(xì)胞癌

食管鱗狀細(xì)胞癌的病理生理途徑通常是由與食管粘膜直接接觸的致癌物質(zhì)引起的,。機(jī)械性損傷（如賁門(mén)失弛緩癥,、放射治療或吞咽熱飲料或氫氧化鈉）會(huì)增加對(duì)致癌化合物的易感性。食管鱗狀細(xì)胞癌的主要危險(xiǎn)因素是吸煙（包括吞食香煙煙霧中的毒素）和飲酒過(guò)量,，尤其是兩者合并時(shí),。在飲食因素中，水果和蔬菜的攝入具有保護(hù)作用¹³,，而紅肉¹⁴的攝入和熱飲的攝入則是危險(xiǎn)因素¹⁵,。遺傳因素也有影響; 對(duì)三個(gè)全基因組關(guān)聯(lián)研究的匯總分析¹⁶發(fā)現(xiàn)了新的食管鱗狀細(xì)胞癌易感性位點(diǎn)。戒煙可能是最有效的一級(jí)預(yù)防措施¹⁷,。

搜索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)

我們?cè)赑ubMed,、Cochrane Library、MEDLINE和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索“(o)食管”或“(o)食管”以及“癌癥”或“腫瘤”或“腺癌”或“鱗狀細(xì)胞癌”等英文出版物,。我們主要從過(guò)去5年的出版物中挑選,。引用的評(píng)論文章和書(shū)籍章節(jié)為讀者提供了比本次研討會(huì)更多的細(xì)節(jié)和參考。

腺癌

食管腺癌的主要病理生理途徑可能是慢性胃食管反流病(反流),，由固有的鱗狀細(xì)胞粘膜化生為特化的柱狀上皮,，稱為Barrett食管¹⁸。這種情況可發(fā)展為低級(jí)別異型增生,、高級(jí)別異型增生和侵襲性食管腺癌¹⁸,。食管腺癌的主要危險(xiǎn)因素是反流、肥胖和男性，而幽門(mén)螺桿菌感染和飲食中攝入的水果和蔬菜,，可能還有非甾體類消炎藥,，具有保護(hù)作用¹⁹。反流和肥胖患病率的增加,，加上幽門(mén)螺桿菌感染發(fā)生率的降低,，可能是導(dǎo)致食管癌發(fā)病率增加的原因之一¹⁹。研究現(xiàn)已確定了Barrett食管相關(guān)癌變的風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)^20–23,。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于研究針對(duì)食管腺癌高危人群的個(gè)體化預(yù)防,。支持食管腺癌特定預(yù)防措施的科學(xué)證據(jù)很少²⁴，但阿司匹林和抗反流治療正在Barrett食管患者（AspECT）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行研究,。

遺傳學(xué)

高通量基因組技術(shù)的發(fā)展使人們對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌的分子基礎(chǔ)有了更好的理解,。全球癌癥基因組圖譜項(xiàng)目使用多個(gè)平臺(tái)對(duì)164例食管癌進(jìn)行了特征描述，食管癌鱗狀細(xì)胞癌和食管癌腺癌在拷貝數(shù)改變,、甲基化模式,、RNA和microRNA表達(dá)方面具有明顯的特征(表1)²⁵。尤其是食管鱗狀細(xì)胞癌與C(胞嘧啶) →A（腺嘌呤）替代模式相關(guān),，在吸煙人群中的比例過(guò)高,，進(jìn)一步的分子生物學(xué)特征分析表明，食管鱗癌與頭頸部鱗癌的相似度大于與食管腺癌的相似度,。類似地,，食管腺癌的拷貝數(shù)，RNA和甲基化模式與胃腺癌的染色體不穩(wěn)定亞型相比更類似于食管鱗狀細(xì)胞癌,。這項(xiàng)研究的結(jié)果支持風(fēng)險(xiǎn)因素研究²⁶的結(jié)果,，這些研究表明食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌應(yīng)被視為不同的疾病實(shí)體，因?yàn)槊糠N癌癥中發(fā)現(xiàn)的基因組,，轉(zhuǎn)錄組和表觀遺傳變化反映了不同的病因和起源組織²⁵,。

食管鱗癌中最常見(jiàn)的突變基因是TP53、NFE2L2,、MLL2,、ZNF750、NOTCH1和TGFBR2,，食管腺癌中最常見(jiàn)的突變基因是TP53,、CDKN2A、ARID1A,、SMAD4和ERBB2,。拷貝數(shù)變化也不同; 對(duì)于食管鱗狀細(xì)胞癌,，最常見(jiàn)的拷貝數(shù)改變發(fā)生在SOX2,，TERT,，F(xiàn)GFR1和MDM1中，RB1常見(jiàn)缺失,，而在食管腺癌中ERBB2,，VEGFA，GATA6和CCNE1的擴(kuò)增,，以及SMAD4的缺失更加常見(jiàn)²⁵,。聯(lián)合途徑分析²⁵表明，食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌經(jīng)常通過(guò)不同的機(jī)制頻繁改變細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子,，如CCND1，CCNE1,，CDK6或RB1,。該分析表明細(xì)胞周期相關(guān)的酪氨酸激酶抑制劑可能是一種治療策略。然而,，與胃腺癌相比,，在全球癌癥基因組圖譜隊(duì)列中包括的食管癌患者中未發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的微衛(wèi)星標(biāo)記或Epstein-Barr驅(qū)動(dòng)的癌癥²⁵。

使用129個(gè)樣品的全基因組測(cè)序,，食管腺癌也被描述為三個(gè)不同的亞組²⁷,。這些亞型的特征在于同源重組修復(fù)缺陷，具有高突變負(fù)荷的T→G突變模式或與老化印記相關(guān)的C→A或T突變模式,。這些亞型中的每一種可能對(duì)靶向治療具有不同的敏感性 - 例如,，用于同源重組修復(fù)的聚（ADP-核糖）聚合酶抑制劑和用于高突變負(fù)荷的免疫療法。然而,，這些發(fā)現(xiàn)需要臨床驗(yàn)證²⁷,。

診斷調(diào)查

診斷

食管癌的存在通過(guò)內(nèi)鏡檢查（圖1）和組織病理學(xué)檢查確定。內(nèi)鏡檢查也提供了關(guān)于腫瘤的位置和局部范圍,，Barrett食管的存在和范圍的信息,。診斷確定后，頸部,，胸部和腹部的CT評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將指導(dǎo)治療是否遵循治愈或姑息途徑,。

可操作性

治療建議取決于腫瘤階段和患者的一般健康狀況。腫瘤分期基于國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟的腫瘤,，淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移分類,。在目前的第8版分類中²⁸，臨床,，病理和后輔助病理分期已被分離,，pT1類別（涉及粘膜或粘膜下層的腫瘤）已分為pT1a（僅涉及粘膜）和pT1b（涉及粘膜下層））。位于食管-胃交界處下方2厘米以上的腫瘤（Siewert III型）被歸類為胃癌,，即使它們累及食管,。Siewert分類法²⁹廣泛應(yīng)用于食管胃交界處附近腫瘤的分類,。位于該連接點(diǎn)上方1 - 5厘米的腫瘤被歸為I型，位于該連接點(diǎn)上方1厘米和下方2厘米的腫瘤被歸為II型,，位于該連接點(diǎn)下方2 - 5厘米的腫瘤被歸為III型癌癥²⁹,。在早期病變中，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)為組織病理學(xué)評(píng)估提供了良好的標(biāo)本,。針對(duì)更晚期腫瘤的分期措施包括PET-CT和內(nèi)鏡超聲^30,，31。如果懷疑腹部腫瘤擴(kuò)散,，則指示腹腔鏡檢查,，如果懷疑支氣管腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)，則指示進(jìn)行支氣管鏡檢查^30,，32,。腹腔鏡還可以鑒別交界性腺癌在胃部的腫瘤延伸，識(shí)別合并癥（例如,，肝硬化）,，并且如果需要可用于放置飼管。在考慮治療建議時(shí),，關(guān)于身體健康評(píng)估的證據(jù)很少,。但是，在考慮進(jìn)行廣泛的手術(shù)之前,，應(yīng)考慮年齡,，合并癥，心肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀況,，患者應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師進(jìn)行評(píng)估³³,。心臟病專家和營(yíng)養(yǎng)師的咨詢，跑步機(jī)測(cè)試和肺活量測(cè)定可以提供有價(jià)值的信息^34,，35,。對(duì)于年齡較大的患者（年齡> 75歲），在開(kāi)始治療前進(jìn)行腫瘤評(píng)估可能會(huì)有所幫助,。HRQoL測(cè)量可以預(yù)測(cè)患者的總體健康狀況和預(yù)后^{31,，36，37},。一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)³⁸正在評(píng)估治愈性治療前患者的康復(fù)（包括身體,，營(yíng)養(yǎng)和心理護(hù)理）的效果。

治療建議

多學(xué)科評(píng)估和治療計(jì)劃的確定已被證明可以改善食管癌的臨床決策,，并且應(yīng)該是強(qiáng)制性的^39-41,。理想情況下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備病理學(xué),，放射學(xué),，內(nèi)鏡檢查,，腫瘤內(nèi)科，放射治療,，外科,，護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)學(xué)和其他相關(guān)專家（如喉科醫(yī)生,，物理治療師和社會(huì)工作者）的專業(yè)知識(shí)⁴²,。治療計(jì)劃取決于腫瘤的臨床腫瘤分期，亞位點(diǎn)和組織學(xué),，性能狀態(tài)和合并癥,。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議提供了跟進(jìn)治療結(jié)果和討論研究患者招募的機(jī)會(huì)。

治療方法

內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡技術(shù),，主要是射頻消融,，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)，越來(lái)越多地用于早期食管病變的預(yù)防和治療^43,，44。大多數(shù)研究已經(jīng)檢查了Barrett食管和早期食管腺癌,，但一些研究^45,，46也支持早期食管鱗狀細(xì)胞癌的消融治療。內(nèi)鏡下黏膜切除聯(lián)合射頻消融可成功預(yù)防高度異型增生患者的癌癥進(jìn)展,，并且越來(lái)越多地用于低度不典型增生的患者,，即使是多灶性的^47-50。在過(guò)去的幾年中,，內(nèi)鏡下切除早期（T1）食管癌的患者比例有所增加⁴³,。90%（95%CI87-93%）的淺表性食管癌患者可以通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)成功切除；主要并發(fā)癥是5%（3-8%）的狹窄風(fēng)險(xiǎn),，可以通過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)張進(jìn)行治療⁵¹,。與內(nèi)鏡下黏膜切除相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)提供了較高的早期癌切除率（92.7％vs 52.7％）,，局部腫瘤復(fù)發(fā)率較低（0.3％vs 11.5％）⁵²,。與食管切除術(shù)相比，這些保留器官的手術(shù)提供了大量的hrqol益處,，臨床指南建議在專門(mén)的中心對(duì)T1a食管腺癌進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),，而不是手術(shù)³⁹。然而,，粘膜內(nèi)癌（T1a）中存在5％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),，而粘膜下癌（T1b）中存在17％的風(fēng)險(xiǎn)⁴³。此外,，與手術(shù)相比,，內(nèi)鏡治療與局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)⁵³,。因此，在淺表粘膜下浸潤(rùn)（T1b）的患者中,，食管切除術(shù)可以優(yōu)化預(yù)后,，而對(duì)于不適合手術(shù)或針對(duì)性放化療的患者，內(nèi)鏡下切除術(shù)是一種很好的選擇,。與這些療法相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線表明需要集中化⁵⁴,。

腫瘤治療

在局部晚期（T3-T4 [侵犯外膜或鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤]或cN1-N3 [根據(jù)臨床評(píng)估的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]患者中）除手術(shù)外還需要食管癌，化療或放化療加手術(shù); 食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌對(duì)放射治療的差異敏感性導(dǎo)致一些中心在這些組織學(xué)亞型的治療方法上有所不同（圖2;表2）,。對(duì)24個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析⁶²表明,，新輔助化療和放化療均能提高可手術(shù)食管癌患者的總生存率（放化療的危險(xiǎn)比為0.87,95%CI為0.79-0.96；放化療的危險(xiǎn)比為0.78,0.70-0.88）,。不適合局部消融的早期腫瘤的新輔助治療定義不明確,。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)⁶³發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)手術(shù)相比,，用新輔助順鉑和氟尿嘧啶化放療（45 Gy,，25個(gè)分?jǐn)?shù)）治療的I期和II期腫瘤之間沒(méi)有差異。因此,，建議患有≤T2N0腫瘤的患者直接進(jìn)行手術(shù),，盡管通過(guò)術(shù)前調(diào)查可靠地識(shí)別這些患者可能具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于所有接受新輔助治療的患者,，建議在食管切除術(shù)前進(jìn)行再分期³⁹,。建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良很常見(jiàn),，如果需要腸內(nèi)喂養(yǎng),，空腸造口術(shù)比可切除癌癥的支架植入更可取^39,64。

鱗狀細(xì)胞癌

在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（OE02）中⁵⁵,，247名（802名中）食管鱗狀細(xì)胞癌患者被隨機(jī)分配到單純手術(shù)或新輔助化療,，兩個(gè)周期的化療順鉑（80 mg /m2×96 h）和氟尿嘧啶（1000） mg /m2×96 h）然后進(jìn)行手術(shù)。長(zhǎng)期隨訪顯示化療治療的食管鱗狀細(xì)胞癌患者的總體生存獲益（HR 0.86,95％CI 0.71-1.05）⁵⁶,。2012年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CROSS）⁶⁰評(píng)估了每周一次的化療方案（卡鉑,，曲線面積為2 mg / mL / min和50 mg /m2紫杉醇）5周，同時(shí)放療（41.4 Gy） 每周5天,，每天23次）,。在84例食管鱗狀細(xì)胞癌患者中，僅接受手術(shù)治療的患者中位生存期為21.1個(gè)月,，而放化療組為81·6個(gè)月（HR 0·48,95％CI 0.28-0.83）⁶¹,。這些結(jié)果導(dǎo)致采用CROSS方案作為許多接受食管切除術(shù)的食管鱗狀細(xì)胞癌患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。然而,，食管鱗狀細(xì)胞癌可能并不總是需要手術(shù)：一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)^65,66發(fā)現(xiàn),，在比較針對(duì)性放化療和新輔助化放療和手術(shù)時(shí),，尤其是對(duì)化放療有反應(yīng)的患者，存活率相似,。然而,，沒(méi)有試驗(yàn)結(jié)果直接比較觀察和等待手術(shù)方法與即時(shí)手術(shù)，并且該領(lǐng)域的研究正在進(jìn)行中,。由于非手術(shù)方法的局部復(fù)發(fā)率較高,，因此建議采用密切監(jiān)測(cè)和搶救手術(shù)，因?yàn)檫@些方法可能導(dǎo)致生存率與計(jì)劃的放化療和食管切除術(shù)相似⁶⁷,。

腺癌

食管腺癌的放射敏感性低于食管鱗狀細(xì)胞癌,，所有可手術(shù)治療的食管腺癌患者應(yīng)考慮在手術(shù)后進(jìn)行新輔助化療或放化療。標(biāo)準(zhǔn)化療是基于鉑 - 氟嘧啶,，在三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（OE02,，MAGIC和FNCLCC / FFCD）中提高了存活率^55-58。在OE02試驗(yàn)中⁵⁶,，802名患有食管癌的患者（533名患有食管腺癌）被隨機(jī)分配到兩個(gè)周期的順鉑和氟尿嘧啶化療加手術(shù)或單獨(dú)手術(shù),，結(jié)果化療后食管癌患者5年生存率提高5%。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(OE05)⁶⁸比較了兩個(gè)周期的新輔助藥物順鉑和氟尿嘧啶與四個(gè)周期的表阿霉素,、順鉑和卡培他濱用于可切除食管腺癌的療效,，雖然更強(qiáng)的化療與病理腫瘤反應(yīng)的改善有關(guān)，但總體生存率相似,。因此，無(wú)論何時(shí)單獨(dú)使用新輔助化療,，都建議使用雙重化療,。圍手術(shù)期化療是食管腺癌的另一種治療方法。在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（FNCLCC / FFCD⁵⁸,，其中包括58 [75％]例食管腺癌和MAGIC⁵⁷患者,，其中包括164 [26％]例食管腺癌患者）患者被隨機(jī)分配到圍手術(shù)期順鉑加氟尿嘧啶或表阿霉素 加上順鉑和氟尿嘧啶治療方案，兩項(xiàng)試驗(yàn)均報(bào)告5年生存率提高13-14％,。2017年AIO-FLOT4試驗(yàn)結(jié)果顯示⁵⁹,，與ECF（表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶）或ECX（表阿霉素,，順鉑和卡培他濱方案）相比,，圍手術(shù)期FLOT（氟尿嘧啶，甲酰四氫葉酸,，奧沙利鉑和多西他賽）化療的3年生存率有顯著改善; 因此,，這可能成為一種新的治療標(biāo)準(zhǔn)。在這些試驗(yàn)中,，術(shù)后化療是一個(gè)組成部分,，因此術(shù)后表現(xiàn)良好的患者也應(yīng)在輔助環(huán)境中接受治療,。圍手術(shù)期化療可能使得從化療中獲益最多的患者在新輔助治療后進(jìn)行手術(shù)后進(jìn)一步治療。在一個(gè)化療周期后使用PET減少原發(fā)性腫瘤中18F-氟脫氧葡萄糖攝取的代謝成像可預(yù)測(cè)可切除的食管癌或交界腺癌的患者的總體存活率^69-71,。盡管有希望,，使用代謝成像（例如PET）評(píng)估化療療法反應(yīng)需要在更大規(guī)模的研究中進(jìn)行驗(yàn)證，并且不建議作為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐,。

對(duì)于食管腺癌患者,，也可考慮進(jìn)行新輔助放化療^61，72,。在CROSS試驗(yàn)中⁶¹,，368名患者中有275名患有食管腺癌，并被隨機(jī)分配到放化療,，然后進(jìn)行手術(shù)或單獨(dú)手術(shù),。放化療組的總生存率有所提高（HR 0.73，95%CI 0.55-0.98）,，盡管這一益處的幅度小于食管鱗狀細(xì)胞癌,，經(jīng)調(diào)整后食管腺癌的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義⁶¹。然而,，未發(fā)現(xiàn)治療效果與組織學(xué)亞組之間的顯著相互作用⁶¹,。新輔助化療放射治療應(yīng)限于具有與CROSS^60，61相似特征的患者,，即寬度小于5cm,、長(zhǎng)度小于8cm的T3腫瘤（食管壁外無(wú)延伸）。替代的放化療方案包括順鉑和奧沙利鉑加氟嘧啶⁷³,。沒(méi)有數(shù)據(jù)直接比較新輔助放化療與新輔助化療或圍手術(shù)期化療,，但一致認(rèn)為兩者都是有價(jià)值的選擇，然而,，CROSS型放化療中較少見(jiàn)的是顯著的毒性（≥3級(jí)）,，如中性粒細(xì)胞減少和惡心^57，74,。在幾項(xiàng)小型試驗(yàn)中^75,，76，誘導(dǎo)化學(xué)療法接著放化療并沒(méi)有提高生存率,，因此仍然是一種研究方法,。目前正在進(jìn)行比較新輔助化療和放化療的隨機(jī)試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov NCT01726452和NCT02509286）。

針對(duì)性放化療

對(duì)于不是手術(shù)治療的食管鱗狀細(xì)胞癌或食管腺癌患者,，包括宮頸食管腫瘤患者,，放化療優(yōu)于放療。最常用的針對(duì)性放化療方案是順鉑（75 mg /m2），氟尿嘧啶（每天輸注1000 mg / m 2,，持續(xù)4天）,，再加放療（50 Gy）。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中⁷⁷,，采用這種放化療方案治療的患者中位生存期為12.5個(gè)月,，而單獨(dú)使用64 Gy放療的患者為8.9個(gè)月?；趭W沙利鉑的針對(duì)性放化療與基于順鉑的治療相當(dāng),，但具有不同的毒性譜⁷³。因此,，在這種情況下,，奧沙利鉑或順鉑都是聯(lián)合放療的循證治療選擇。值得注意的是,，CROSS的輻射劑量(41.4gy)低于針對(duì)性放化療方案中使用的標(biāo)準(zhǔn)輻射劑量,。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(INT0123)中⁷⁸，放療強(qiáng)度高于標(biāo)準(zhǔn)劑量并沒(méi)有改善局部控制或生存率,，而且隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中沒(méi)有數(shù)據(jù)支持在這種情況下使用短程治療,。然而，放射治療劑量的加強(qiáng)仍然是一個(gè)活躍的研究領(lǐng)域,，正如食管腺癌和食管鱗狀細(xì)胞癌放化療后制定觀察和等待策略一樣（ClinicalTrials.gov,，NCT02741856，NCT01348217,，NTR4834和NCT02551458; 以及ISRCTN01483375⁷⁹）.

手術(shù)治療

手術(shù)仍然是早期腫瘤階段和cT2N0（腫瘤侵入固有肌層而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和T1a和T1b腫瘤非內(nèi)鏡或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離后的單一模式治療⁶³,，但與新輔助治療相結(jié)合 治療局部晚期食管癌⁸⁰。食管切除術(shù)通常包括將大部分食管與賁門(mén)和較小的胃曲線一起移除（圖3）,。與食管切除術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題值得特別關(guān)注,。

手術(shù)方法

無(wú)腫瘤切緣在預(yù)后上很重要^81，82,。這些邊緣可以通過(guò)其他途徑完成，包括使用開(kāi)放或微創(chuàng)技術(shù)的右側(cè)或左側(cè)胸腹或經(jīng)裂孔入路^32,，83,。早期的研究表明⁸⁴，微創(chuàng)手術(shù)有很高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，可能與學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題有關(guān),，而2016年的一項(xiàng)研究85顯示，恢復(fù)速度加快,，這促使其使用增加^84,，85。正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在比較微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)后的術(shù)后結(jié)果,，其中HRQoL是一個(gè)關(guān)鍵結(jié)果（ClinicalTrials.gov NCT01544790和NTRTC2452;以及ISRCTN59036820⁸⁶）,。與胸腹入路相比,，經(jīng)全身和微創(chuàng)手術(shù)似乎與較少的肺部并發(fā)癥相關(guān)^87，88,。在任何已建立的方法之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存活率的主要差異^{32,，83，85,，89,，90}。手術(shù)入路的標(biāo)準(zhǔn)化可能是比選擇一種特定的手術(shù)方式更重要的預(yù)后因素⁹¹,。另外,，如果外科醫(yī)生對(duì)各種手術(shù)入路有足夠的經(jīng)驗(yàn)，可以根據(jù)腫瘤和病人的特點(diǎn)來(lái)調(diào)整入路,。然而,，對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)該考慮與采用新方法相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線⁹²,。

醫(yī)院和外科醫(yī)生數(shù)量

在一家醫(yī)院或一名外科醫(yī)生每年進(jìn)行的食管切除術(shù)的數(shù)量會(huì)影響短期和長(zhǎng)期死亡率⁹³,。與低數(shù)量醫(yī)院相比，高數(shù)量醫(yī)院的總體死亡率較低（HR 0.82,95％CI 0.75-0.90）,。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)⁹⁴,，在相互調(diào)整后，外科醫(yī)生的手術(shù)量比醫(yī)院的手術(shù)量更能預(yù)測(cè)預(yù)后,。即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行食管切除術(shù),，他們也會(huì)在患者的生存結(jié)果穩(wěn)定之前有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線⁹²?？傊?，現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)支持食管切除術(shù)的集中化。

淋巴結(jié)清掃

在大隊(duì)列研究中,，提倡廣泛淋巴結(jié)切除的研究結(jié)果⁹⁵受到了挑戰(zhàn),，研究表明^96，97,，切除的淋巴結(jié)數(shù)量與外科手術(shù)量調(diào)整后的生存率之間沒(méi)有關(guān)聯(lián),。數(shù)據(jù)表明，關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置的知識(shí)允許定制的淋巴結(jié)切除術(shù),，其具有良好的腫瘤分期取樣并且可能具有更好的結(jié)果^98,，99。此外,，廣泛的淋巴結(jié)切除術(shù)似乎對(duì)患者的術(shù)后HRQoL沒(méi)有任何不良影響¹⁰⁰,。總之，有證據(jù)表明,，適度的定制淋巴結(jié)切除術(shù)可以充分評(píng)估病理性腫瘤分期,。

生存

接受過(guò)食管切除術(shù)的患者通常會(huì)有特定的生存問(wèn)題，包括HRQoL降低,，進(jìn)食困難和營(yíng)養(yǎng)不良,，以及長(zhǎng)期生存率低下。2014年的一項(xiàng)薈萃分析顯示¹⁰¹,，HRQoL的幾個(gè)方面持續(xù)惡化,，包括社會(huì)功能，角色功能,，疲勞,，疼痛，咳嗽,，口干和反流癥狀增加,。此外，患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生重大的社會(huì)和情感變化,，并且可能會(huì)增加患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn),，從而降低生存率¹⁰²。

患者和腫瘤的某些特征降低術(shù)后HRQoL,，包括合并癥,、晚期腫瘤(III-IV)、腫瘤近端位置和食管鱗癌組織學(xué)¹⁰³,。新輔助治療對(duì)治療期間HRQoL的方面有負(fù)面影響,，但吞咽困難除外，通?？梢跃徑?sup>104^,，105。然而,，大多數(shù)患者的HRQoL在手術(shù)前恢復(fù)¹⁰⁶,，并且在接受新輔助治療的患者與僅接受手術(shù)的患者之間的術(shù)后恢復(fù)方面沒(méi)有觀察到差異¹⁰⁷。2015年的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)¹⁰⁸,，對(duì)于局部食管癌,，針對(duì)性放化療對(duì)HRQoL的大多數(shù)方面都有不利影響，但其中許多變化通常在治療后6個(gè)月內(nèi)得到解決,，HRQoL的恢復(fù)比食管癌切除術(shù)后更快,。外科技術(shù)因素,，如手術(shù)入路,，淋巴結(jié)切除術(shù)的程度，失血量或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，似乎對(duì)術(shù)后HRQoL影響不大^100,109,110,。然而,，早期術(shù)后并發(fā)癥在短期和長(zhǎng)期都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響¹¹¹。一項(xiàng)2016年基于人群的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)¹¹²,，手術(shù)可能會(huì)對(duì)手術(shù)后10年內(nèi)的幾項(xiàng)HRQoL指標(biāo)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)面影響 - 例如,，反流，吞咽困難和進(jìn)食困難（圖4）,。

治療前,，治療期間和治療后體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良是大多數(shù)食管癌患者的主要問(wèn)題¹¹⁴。手術(shù)切除導(dǎo)致胃液儲(chǔ)存損失并且與幾種功能和機(jī)械問(wèn)題以及吸收不良相關(guān)¹¹⁵,，這導(dǎo)致進(jìn)食困難和體重減輕,。大約三分之二的患者在術(shù)前體重減輕10％以上，五分之一的患者在食管切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)失去超過(guò)20％的術(shù)前體重¹¹⁶,。營(yíng)養(yǎng)缺乏（例如,，維生素B和葉酸缺乏）可能需要補(bǔ)充維生素或礦物質(zhì)。建議在診斷時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行患者咨詢,，以評(píng)估新輔助治療期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 - 例如,，通過(guò)向患者提供空腸造口術(shù)。此外,，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一些證據(jù)顯示^117,118,，在術(shù)后使用空腸造口術(shù)時(shí)，包括在家中繼續(xù)使用,，縮短了住院時(shí)間并改善了臨床結(jié)果,。

姑息治療

患者選擇

大多數(shù)被診斷患有食管癌的患者不符合治愈性治療的條件，或者盡管進(jìn)行了治療性治療,，但仍會(huì)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)^56,60,61,。診斷時(shí)的晚期腫瘤階段（例如，大多數(shù)T4腫瘤[涉及食管周圍的鄰近組織]和M1 [具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤]）表明需要姑息治療,。關(guān)于如何根據(jù)其他條件選擇患者進(jìn)行姑息治療的證據(jù)很少,，但選擇應(yīng)遵循對(duì)患者總體健康狀況的平衡評(píng)估。姑息療法旨在控制與疾病相關(guān)的癥狀,，盡可能保持HRQoL評(píng)分,，并延長(zhǎng)生存期。未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性食管癌患者的中位生存期不到6個(gè)月,。

局部治療

吞咽困難是一個(gè)主要問(wèn)題,。帶有自膨式金屬支架的食管支架通常可以迅速緩解部分吞咽困難,，并且在副作用和重復(fù)干預(yù)需求方面優(yōu)于熱消融和化學(xué)消融治療¹¹⁹,。存活率與支架是否被覆蓋無(wú)關(guān)¹²⁰,。與支架置入相比，腔內(nèi)近距離放射治療可提供輕微的生存益處和更好的長(zhǎng)期HRQoL¹¹⁹,。吞咽困難的最佳治療方法可能是支架置入術(shù)和近距離放射治療¹¹⁹,。2014年一項(xiàng)對(duì)160名患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，如果支架裝有放射性種子,，則中位生存期更長(zhǎng)（177 vs 147天,，p = 0.0046）¹²¹。然而,，如果計(jì)劃進(jìn)行化療,，它通常可以緩解吞咽困難,，不需要局部治療,。吞咽困難也可以通過(guò)外照射緩解。

全身治療

與單純的最佳支持性治療相比,，化療可提高生存率¹²²,，但生存獲益有限，必須與化療的副作用進(jìn)行權(quán)衡,。目前還沒(méi)有進(jìn)行與食管癌姑息治療相關(guān)的隨機(jī)3期臨床試驗(yàn),，而且數(shù)據(jù)通常是從食管癌研究中推斷出來(lái)的。與患者和家屬進(jìn)行深入的討論,，應(yīng)該對(duì)化療預(yù)期的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)提供一個(gè)現(xiàn)實(shí)的觀點(diǎn),。符合臨床試驗(yàn)條件、表現(xiàn)良好(0-1)的轉(zhuǎn)移性食管癌患者一線化療的中位生存期小于1年^57,123,124,。一線化療通常包括鉑和氟脲嘧啶,，一般健康狀況良好的患者可考慮添加第三種藥物。一項(xiàng)非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（REAL-2）¹²⁵顯示順鉑和奧沙利鉑的等效性,，以及注射氟尿嘧啶和卡培他濱的相似結(jié)果,。三聯(lián)組合包括表阿霉素或多西他賽作為第三種藥物，這可能改善腫瘤反應(yīng),，但也增加毒性^57,123,。特別是，原始多西他賽,，順鉑和氟尿嘧啶方案與高中性粒細(xì)胞減少癥相關(guān),，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了該方案的改進(jìn)以改善該毒性。此外,，蒽環(huán)類化合物在提供額外益處方面的作用受到挑戰(zhàn)^126,，127。食管腺癌患者應(yīng)檢測(cè)其腫瘤是否過(guò)表達(dá)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）蛋白,，如果HER2表達(dá)水平高,，抗HER2單克隆抗體曲妥珠單抗可與順鉑-氟嘧啶化療聯(lián)合使用,。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ToGA)中¹²⁸，HER2評(píng)分為3 或2 ,、原位熒光雜交陽(yáng)性、曲妥珠單抗聯(lián)合化療的食管腺癌患者中位生存時(shí)間為16.0個(gè)月,，與之相比,，僅接受化療的患者為11.8個(gè)月（HR 0.65,95％CI 0.51-0.83）。

二線化療可考慮用于維持性能狀態(tài)（0-1）的患者,；細(xì)胞毒性化療的平均生存期為6周,，導(dǎo)致中位總生存期約為5個(gè)月^129–131。合適的藥物包括多西他賽,，紫杉醇和伊立替康,。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2單克隆抗體拉莫魯單抗作為單一二線藥物用于轉(zhuǎn)移性食管腺癌患者,，與細(xì)胞毒性化療具有同等的療效¹³²,。與紫杉醇聯(lián)合使用時(shí)，拉莫魯單抗與中位生存期的改善相關(guān)（合用9.6個(gè)月 vs 單用紫杉醇7.4個(gè)月; HR 0.81,95％CI 0.68-0.96）¹²⁹,。

新興療法

食管癌的早期播散,，腫瘤快速?gòu)?fù)發(fā)和預(yù)后不良的侵襲性突出了研究新型醫(yī)學(xué)治療的必要性¹³³。對(duì)食管癌分子特征的研究已經(jīng)確定了未來(lái)可能受益于靶向治療的患者亞組,。然而,，除HER2陽(yáng)性腫瘤外，靶向治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)^134,，135,，包括針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體和間充質(zhì) - 上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變途徑的試驗(yàn)，尚未成功,。未能使用生物標(biāo)記物選擇或生物標(biāo)記物驗(yàn)證不足可能是這些失敗的部分原因,。然而，酪氨酸激酶受體的共同擴(kuò)增,、腫瘤內(nèi)拷貝數(shù)改變的異質(zhì)性以及食管癌的突變也會(huì)導(dǎo)致靶向治療的臨床效益降低^27,136,137,。已經(jīng)出現(xiàn)了對(duì)食管癌具有治療意義的靶標(biāo)，包括已經(jīng)通過(guò)帕博西尼和瑞博西尼成功靶向乳腺癌的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子（例如CDK6）的失調(diào),，以及受損的DNA損傷修復(fù)機(jī)制,，已經(jīng)在卵巢癌中使用了奧拉帕尼和魯帕尼^138–141。使用檢查點(diǎn)抑制劑（例如程序性細(xì)胞死亡蛋白1（PD-1）抗體）的免疫療法已經(jīng)為患有某些其他癌癥（例如黑素瘤和非小細(xì)胞肺癌）的患者帶來(lái)了生存益處,，并且胃食管癌因其較高的突變負(fù)擔(dān)而成為免疫腫瘤介入治療的一個(gè)有吸引力的靶點(diǎn)^142–145,。早期食管癌實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人振奮¹⁴⁶，據(jù)報(bào)道,，抗pd -1抗體帕博利珠單抗對(duì)23例程序性細(xì)胞死亡蛋白1 (PD-L1)陽(yáng)性表達(dá)的食管癌鱗狀細(xì)胞癌的反應(yīng)率為29%,，對(duì)食管癌腺癌的反應(yīng)率為40%,。PD-L1陰性的胃食管癌患者對(duì)檢查點(diǎn)抑制劑治療也有反應(yīng);PD-L1陰性并使用抗PD -1抗體納武單抗治療的患者的放射反應(yīng)率為12%，在納武單抗治療中加入抗細(xì)胞毒性t淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抗體伊匹單抗后,，PD-L1陽(yáng)性和陰性患者的放射反應(yīng)率均有所提高¹⁴⁷,。食管癌也有望實(shí)現(xiàn)實(shí)體腫瘤的個(gè)體化免疫治療，因?yàn)橥蛔兲禺愋訲細(xì)胞的過(guò)繼T細(xì)胞轉(zhuǎn)移與上皮腫瘤如膽管癌的持續(xù)放射反應(yīng)有關(guān)¹⁴⁸,。然而,，由于自體過(guò)繼T細(xì)胞移植需要相當(dāng)多的專業(yè)知識(shí)，其他形式的個(gè)性化免疫治療,，如嵌合抗原-受體T細(xì)胞,，在血液病惡性腫瘤中已經(jīng)成功，可能會(huì)更廣泛地應(yīng)用¹⁴⁹,。嵌合抗原-受體T細(xì)胞正處于胃腸癌的早期發(fā)展階段,，選擇最安全和特異性的靶抗原至關(guān)重要; 目前正在臨床試驗(yàn)中研究的與食管癌相關(guān)的靶標(biāo)包括HER2，粘蛋白1,，癌胚抗原和上皮細(xì)胞粘附分子,。

最好的支持治療

快速進(jìn)展性吞咽困難需要及時(shí)處理，幾乎與患者的一般狀況無(wú)關(guān),。在快速惡化的患者中,，建議單獨(dú)進(jìn)行食管支架術(shù)，因?yàn)樗梢匝杆俅_保通過(guò)阻塞性腫瘤的連續(xù)性,，并且通常是單一治療而無(wú)需隨訪¹¹⁹,。姑息性食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良通常比大多數(shù)其他癌癥患者更嚴(yán)重，根據(jù)臨床情況,，可以考慮腸內(nèi)支持,。HRQoL的惡化通常很快，這凸顯了計(jì)劃臨終關(guān)懷的緊迫性,，并與患者和家屬討論未來(lái); 并盡早與相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如,，提供臨終關(guān)懷的救護(hù)姑息治療單位、臨終關(guān)懷院或醫(yī)院）取得聯(lián)系,。此外,，在許多已經(jīng)進(jìn)行了治愈性治療但發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的患者中，建議一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病就計(jì)劃進(jìn)行姑息性和支持性治療,。使用標(biāo)準(zhǔn)化措施的精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)可能有助于改善食管癌患者的最佳支持治療^150,，151。

爭(zhēng)議和不確定性

內(nèi)鏡治療

盡管早期腫瘤（T1）并不經(jīng)常被識(shí)別,，但是在手術(shù)切除之上進(jìn)行內(nèi)鏡（器官保留）治療時(shí)進(jìn)行評(píng)估是很重要的,。需要更多大規(guī)模的觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

腫瘤治療

新輔助化療與化學(xué)放療相比的潛在優(yōu)勢(shì)需要闡述,。這兩種治療方法都與腫瘤降期有關(guān),，但放化療后腫瘤完全緩解率較高,，尤其是對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌患者^55,57,58,61。然而,，對(duì)于食管腺癌患者,，新輔助化放療方案中低劑量的全身化療可能會(huì)對(duì)全身性疾病控制產(chǎn)生負(fù)面影響。在CROSS試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪中⁶¹,，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)總體降低（HR 0.63,95％CI 0.46-0.87）,，但與對(duì)照組相比，2年后沒(méi)有顯著降低,。對(duì)于具有高轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的食管腺癌患者，可能優(yōu)選全身方法,。需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)闡述這些問(wèn)題,。

新輔助治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)

新輔助化放療后的腫瘤分期似乎比臨床腫瘤分期更好地預(yù)測(cè)了長(zhǎng)期預(yù)后¹⁵²。一些研究表明^153,，154,，完成新輔助治療與手術(shù)之間的時(shí)間延遲從目前的4-6周增加到超過(guò)12周，可能會(huì)改善食管鱗癌和食管腺癌的腫瘤對(duì)新輔助治療的反應(yīng),，也許會(huì)提高根治性切除率^153,，154。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov NCT02415101）中評(píng)估了新輔助治療與手術(shù)相關(guān)的最佳生存間隔,。

隨訪

關(guān)于如何優(yōu)化對(duì)食管癌進(jìn)行根治性治療的患者的隨訪,，證據(jù)很少。一些研究表明^36,155–157,，HRQoL測(cè)量可用于確定治療后及時(shí)干預(yù)的必要性并預(yù)測(cè)生存,。對(duì)這些主題的未來(lái)研究可以提供進(jìn)一步的證據(jù)，指導(dǎo)未來(lái)關(guān)于治療選擇的決策,，以及針對(duì)性隨訪,。

突出的研究問(wèn)題

增加癌前病變和早期腫瘤的檢測(cè)將改善預(yù)后。然而,，一般的內(nèi)鏡檢查可能不具成本效益或臨床可行性,，或是某些人耐受性差。未來(lái)的替代方案可能包括篩選精心挑選的絕對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素）并結(jié)合使用微創(chuàng)篩查工具,，例如細(xì)胞海綿或呼氣測(cè)試^158,，159，盡管在常規(guī)臨床實(shí)踐中引入這些工具之前還需要更多的研究,。

許多食管癌患者接受了廣泛的治療,，盡管在治療前從未發(fā)現(xiàn)腫瘤的擴(kuò)散。這些病人在死前可能永遠(yuǎn)無(wú)法從手術(shù)獲得康復(fù),。因此,，需要開(kāi)發(fā)具有改進(jìn)的特異性和靈敏度的新診斷措施,，以便通過(guò)開(kāi)發(fā)新型放射性示蹤劑來(lái)更準(zhǔn)確地評(píng)估臨床腫瘤階段?？梢詭椭A(yù)測(cè)治療反應(yīng)和預(yù)后的新生物標(biāo)志物將是有價(jià)值的,。除了HER2，沒(méi)有任何生物標(biāo)志物可以用于食管癌手術(shù)患者的治療選擇,。優(yōu)化和發(fā)展現(xiàn)有的治療工具可以進(jìn)一步提高食管癌的生存率,。然而，需要新的早期腫瘤檢測(cè)策略和新的治療方法來(lái)突破這種癌癥的預(yù)后,。

參考文獻(xiàn):(略)

*基因失調(diào)導(dǎo)致信號(hào)通路激活,。?基因失調(diào)導(dǎo)致信號(hào)通路失活。通過(guò)擴(kuò)增,，缺失,，突變或表觀遺傳調(diào)節(jié)可能發(fā)生失調(diào)。

表1：食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌中失調(diào)基因的變化頻率²⁵,。

FLOT =氟尿嘧啶，甲酰四氫葉酸,，奧沙利鉑和多西他賽,。*除非另有說(shuō)明，否則指5年生存期,。?3年生存,。

表2：可手術(shù)食管癌輔助治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

圖1：部分阻塞遠(yuǎn)端食管的腺癌的內(nèi)鏡照片

圖2：局部晚期食管腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的分子特征和治療建議

圖3：通過(guò)食管切除術(shù)切除的食管腺癌標(biāo)本

圖4:手術(shù)對(duì)食管癌患者治療10年后反流,、吞咽困難和進(jìn)食困難的影響

數(shù)據(jù)來(lái)源于瑞典的一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究,，并使用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, QLQ-OES18)對(duì)2001年至2005年間接受過(guò)手術(shù)的患者進(jìn)行了癥狀測(cè)量。平均得分范圍從0(無(wú)癥狀)到100(嚴(yán)重癥狀),。各時(shí)間點(diǎn)參與人數(shù):發(fā)病前,，隨機(jī)抽取瑞典人群4910人;0.5年，402例患者;3.0年,，178例;5.0年141例;10.0年,，92例。