患者 崔X 女 35歲 藥劑師

    就診日期：2019年2月14日

    主訴：持續(xù)低熱2月余,，加重1周

    現(xiàn)病史：患者自2月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱,，體溫波動(dòng)在37.4-38.0之間，間斷應(yīng)用羅氏芬等抗生素效果不佳,。查血常規(guī),、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)記物,、痰培養(yǎng)、痰涂片,、鼻竇CT等均未見明顯異常,。一周前因扁桃體發(fā)炎，伴咯黃痰,，自行服用抗生素治療后扁桃體炎癥好轉(zhuǎn),，但仍低熱不退，遂來就診,。

    刻下癥：發(fā)熱每于傍晚太陽下山后出現(xiàn),，最高溫度不超過38.0，伴有惡寒,，無汗,，平素易外感，乏力,，四逆,，咽干,、咽痛，口干欲飲,，納差,，時(shí)有惡心，晨起自心下至少腹脹滿,，偶有胸中發(fā)熱,，燒灼感，身癢,，頭暈,，耳鳴，腰痛,，腹脹,，夜尿3次，大便粘,，不成形,，日2-3次，近期月經(jīng)推遲10天,。舌淡紅苔薄白,，脈細(xì)弦。

    辨證屬于少陽樞機(jī)不利,，太陽營(yíng)衛(wèi)不和,，兼有水飲不化。治當(dāng)以和解少陽,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，溫陽化飲。處方柴胡桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯,。

    柴胡15g       黃芩12g       生姜10g       法半夏12g

    黨參10g       炙甘草10g     大棗10g       桂枝12g

    白芍12g       炒白術(shù)10g     茯苓15g

    患者以上方調(diào)服4天,，2019年2月18復(fù)診時(shí)訴：服上方1小時(shí)后即熱退，后監(jiān)測(cè)體溫最高36.9,，惡寒顯減,，乏力改善，背癢消失,，無夜尿,，腰疼減輕，大便粘好轉(zhuǎn),，已逐步成型,。刻下惡風(fēng),，乏力,，時(shí)頭暈,，厭油膩，腹脹,，苔薄白微膩,，脈細(xì)弦滑。辨證屬于氣虛陽郁,，予玉屏風(fēng)散合四逆散加減以鞏固,。

    【按】 低熱是一種常見的癥狀，一般是指體溫超過正常,，但在38以下者,。引起低熱的原因較多，要依據(jù)臨床表現(xiàn)審因論治,。低熱常見病因包括：感染性低熱,，如結(jié)核菌感染、慢性膽道感染,、慢性腎盂腎炎,、慢性尿路感染、慢性盆腔炎等,；非感染性低熱,，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕熱,、紅斑狼瘡,、血液病、腫瘤等,；其他原因引起的低熱,，如情緒不穩(wěn)定、過度緊張等精神心理原因引起中樞的體溫調(diào)節(jié)紊亂,，造成不明原因的低熱,。

    本案患者發(fā)熱2月余，以往來寒熱,，休作有時(shí)為主癥，同時(shí)兼有胸中發(fā)熱,、心下至少腹脹滿,、時(shí)有惡心、納差而不欲飲食,、口苦咽干,、夜尿頻多等癥狀，舌淡紅苔薄白,，脈細(xì)弦,。是以少陽樞機(jī)不利,、太陽營(yíng)衛(wèi)不和為主，復(fù)兼有水飲內(nèi)停,，治以柴胡桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯以和解少陽,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽化飲,?；颊叻戏?小時(shí)后遂即熱退，連續(xù)服藥4劑后,，背癢消失,，夜尿已無，腰疼減輕,，大便粘好轉(zhuǎn),，余諸癥減輕。

    柴胡桂枝湯見于《傷寒論·辨少陽病脈證并治》第146條：“傷寒六七日,，發(fā)熱微惡寒,，支節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結(jié),，外證未去者，柴胡桂枝湯主之,?！北咀C為太陽表證未解之際，進(jìn)而邪入少陽,，實(shí)屬太陽少陽并病,。太陽證未解，自當(dāng)表散,，邪入少陽,，則需和解。故本證取太少兩解之法,，然用方之大小,，必依病情輕重以為進(jìn)退。本條惡寒而曰“微”,，知發(fā)熱亦微,；僅見肢節(jié)煩疼而無頭項(xiàng)強(qiáng)痛及周身疼痛，可知太陽表證尚輕,；“微嘔”而非心煩喜嘔,，心下支結(jié)而無胸脅苦滿，而知少陽證亦不重,。太少證候俱輕,，故以小柴胡湯,、桂枝湯合方減半而投，一則調(diào)和樞機(jī)而祛少陽之邪,，一則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以散未盡之表,，是為太少表里雙解之輕劑。

    觀此案患者發(fā)熱不甚,，惡寒亦不顯,，是太陽表證未罷，風(fēng)寒邪氣仍留于表,；往來寒熱,，休作有時(shí)，乃正邪分爭(zhēng)于少陽半表半里之位,；胸中發(fā)熱是與胸脅苦滿同類而輕者,，為邪氣已入于少陽，致其樞機(jī)不利,，膽熱犯胃之故,；患者自覺心下至少腹脹滿即心下支結(jié)，是為少陽之脈,，從缺盆下胸中貫膈,，絡(luò)肝屬膽，其經(jīng)氣郁結(jié)之故,；時(shí)有惡心,，納差而不欲飲食，為邪氣已入于少陽,，致其樞機(jī)不利,，膽熱犯胃之由。太陽證未解,，自當(dāng)表散,，邪入少陽，則需和解,，故予柴胡桂枝湯以表里雙解,。

    苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》、《金匱要略》中凡兩見：《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第67條：“傷寒,，若吐,、若下后，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”,；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之”,，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之,，苓桂術(shù)甘湯主之,，腎氣丸亦主之?！贝巳龡l原文所述病證皆為水液代謝失常,，氣不化水，水停于內(nèi)而為患,，故稱之為“水氣病”,。水氣，既包含有形的水飲,，又包括無形的水寒之氣,。水謂其形，寒謂其氣,，如影之隨行,，不可分割，往往合一而發(fā)病,。如尤在涇在《傷寒貫珠集》中言：“此傷寒邪解而飲發(fā)之證,，飲停于中則滿，逆于上則氣沖而頭眩,，入于經(jīng)則身振振而動(dòng)搖”,；又如唐宗海《傷寒論淺注補(bǔ)正》曰：“心下逆滿,，是停水不化,；氣上沖心，是水氣上泛,，與真武證之心下悸同意,；起則頭眩，與真武證之寒水上冒頭眩同意……真武證重,，故用附子以溫水,，此證輕，故用桂枝以化水也”。水氣病的治療,，宗“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”之意，以溫陽化飲為主,，故以茯苓,、白術(shù)以蠲飲氣，桂枝,、甘草以生陽氣,，以苓桂術(shù)甘湯為代表方。觀此患者,，上有口干欲飲,，下有小便不利，夜尿3次,，為水氣不化,，津液不能布行之故，故復(fù)予苓桂術(shù)甘湯以溫陽化氣以蠲飲,，助柴胡桂枝湯以和解少陽,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

    該患者發(fā)熱日久,，間斷自行服用抗生素效果不佳,。經(jīng)日久失治誤治，導(dǎo)致疾病病情挾雜,，遷延不愈,。此時(shí)，單一方難以勝任,，故融柴胡桂枝湯和解少陽,、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為基礎(chǔ)，同時(shí)合用苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲,。二診時(shí)針對(duì)患者平素易感的特點(diǎn),，辨證為氣虛陽郁，予玉屏風(fēng)散合四逆散加減以鞏固,。善后,。

劉妙整理