病史：蘇XX,，男，62歲,，因“失眠焦慮,，坐立不安3年，加重9個月”來診,。

患者多年前經(jīng)商失敗患上“焦慮癥”,，失眠,，焦慮，坐立不安,，擔(dān)心恐懼害怕,，心煩氣躁，經(jīng)過多方中西醫(yī)治療,，與文拉法辛,，帕羅西汀等治療，癥狀緩解不明顯,，現(xiàn)服用丁螺環(huán)酮,，阿普唑侖，奎硫平,。

刻診：失眠,，心煩，焦慮,，坐立不安,，口干，口苦,，下午四五點開始潮熱,，面熱，晚上惡寒怕冷,，惡風(fēng),，穿2條棉褲仍覺得冷，二便正常,。舌暗紅苔白,，脈寸浮尺沉細(xì)。

六經(jīng)辨證：

患者口干,，口苦,，頭暈，屬少陽,，典型的少陽證提綱證,，心煩，潮熱,，面熱,，為陽明外證，晚上惡寒怕冷,，欽州天氣現(xiàn)在正常穿一條長褲即可,，患者晚上要穿兩條棉褲,，為陽郁厥逆,，上熱下寒,，寸脈浮，惡風(fēng)怕冷,，斷為有表證,，心煩，為上有熱,。

辨證：不寐—上熱下寒,，少陽樞機(jī)不利，表證不解,，少陰陽虛不溫,，屬厥陰。
考慮良久,，予柴胡桂枝干姜湯+當(dāng)歸芍藥散加減,。

柴胡30克  桂枝20克  干姜10克

黃芩15克  牡蠣20克  甘草10克

白芍15克  當(dāng)歸15克  川芎10克

黨參20克  大棗10克  龍骨30克

半夏20克

四劑，水煎600毫升,，分三次服用,。

這是典型的“上熱下寒”表現(xiàn)。上熱:口干,，口苦,，心煩，潮熱,，寸脈浮,。下寒:渴欲飲溫水，晚上惡寒,，尺脈沉細(xì),。少陽火郁樞機(jī)不利，腎陰無以上達(dá)蒸騰滋潤,，肝膽之火愈旺,；上下不交，心火不暖腎陽,，致熱者愈熱,，寒者愈寒。

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方子含有小柴胡,，桂枝湯,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，當(dāng)歸芍藥散之意,，疏解少陽樞機(jī)不利,，桂枝湯扶正調(diào)營衛(wèi)氣血，解肌，當(dāng)歸芍藥川芎調(diào)氣血,，干姜溫運(yùn)下焦之寒,，與桂枝合用，龍骨牡蠣降逆安神,，寒熱并調(diào),，氣血并立。

2017.03.17二診：

患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),，口干口苦減輕,，潮熱不甚明顯，褲子只需一條外褲,，整個精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),，患者說老中醫(yī)說我是典型陰虛火旺，要滋陰降火,，老中醫(yī)看了你的方子,，說絕對不敢開干姜桂枝給我。

我說,，您的體質(zhì)及目前表現(xiàn),，不是滋陰降火治療，您吃了那么久藥還不好,，還是兩條褲子,，現(xiàn)在癥狀好轉(zhuǎn)了。說明思路是對的,。

舌淡苔白逆,，脈沉細(xì)，癥狀好轉(zhuǎn),，效不更方,，加茯苓30g，蒼術(shù)30g入太陰,。

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日,，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié),、小便不利,、渴而不嘔、但頭汗出,、往來寒熱,、心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之,。”

是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗,，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證,，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法,，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去,，但呈現(xiàn)微結(jié),。

汗、下,、邪熱皆傷津液,，津液不下，故小便不利,；津液虛少,、熱傷津致燥，故渴而不嘔,。氣沖于上,，故但頭汗出。往來寒熱,，為邪還在半表半里,。心煩，為上有熱,。

這里的微結(jié),，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微,，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽明證者顯異,。

小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識,。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來,，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里,。

而且不少人看到了兩者的不同,，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者,，用之最恰,。”

張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方,，可隨瘧之進(jìn)退,，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽,，若加栝樓,、石膏，則進(jìn)而從陰,?！?/span>

陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么,？未曾說明,。

經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機(jī)關(guān)，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解,。

當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時明確指出：傷寒五六日,，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之,，使津液大傷,，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C。

可知小柴胡湯從陰,，是適應(yīng)治療半表半里陽證,，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知,，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證,。

經(jīng)方家認(rèn)為：六經(jīng)來自八綱，即人體病位表,、里,、半表半里的病性分陰陽。

半表半里有陰證,、陽證之分,，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病,，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證,，當(dāng)屬厥陰病。

那么用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢,？厥陰病的提綱為：消渴,，氣上撞心，心中痛熱,，饑而不欲食,，食則吐蛔，下之利不止,。

其主要病機(jī)特點是：半表半里,，虛寒,，上熱下寒，沖逆明顯,。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒,，微有熱，或但寒不熱,、往來寒熱,、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆,，有花粉,、生牡蠣可滋津、斂津止消渴,，用干姜溫下寒、黃芩清上熱,，是治療厥陰病典型的方藥,，而臨床用其治療厥陰病常能取效。 

當(dāng)歸芍藥散是太陰方,，方中有茯苓,、白術(shù)、澤瀉健脾利水,，當(dāng)歸,、川芎、白芍養(yǎng)血,，該方適合太陰里虛,、津血不足、水濕內(nèi)盛之證,。

⊙注：本文內(nèi)容僅為普及中醫(yī)常識,，不做為處方，如有需要請在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用

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