|
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要點解析： ☆☆☆☆☆考點2：蛛網(wǎng)膜下腔出血,； 1．概念 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SHA）是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂,，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn),，其中70%～80%屬于外科疾病,。 臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,，占急性腦血管意外的15%左右,。 2．自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%,，前者較后者多見,。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。?、顱內(nèi)腫瘤卒中,、血液病,、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥,，但均屬少見,。 3．臨床表現(xiàn) （1）出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動,、用力,、排便、咳嗽等誘因,?；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心,、面色蒼白,、冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)癥狀,，如煩躁不安,、意識模糊、定向力障礙等,。以一過性意識不清多見,，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡,。20%患者出血后可抽搐發(fā)作,。 有的患者不出現(xiàn)眩暈、項背痛,、或下肢疼痛,。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療,，病情逐漸穩(wěn)定,，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕,。 顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后,，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血,。死于再出血者約占本病的1/3,，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的,。 （2）顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見,，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤,。 （3）偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%,，是病變或出血運動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。 （4）視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延,，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血,，這種出血在發(fā)病后1小時以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力,。出血量過大時,，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙,。10%～20%患者可見視乳頭水腫,。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲,。 （5）約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形的顱內(nèi)動脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音,。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱,。 4．鑒別診斷  5．處理原則 （1）首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助,。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查,。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝,、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血,，血液可波及一個或全部腦室,，或在腦實質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因,，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等,。 CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,，腰穿時可能誘發(fā)腦疝,。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血,，腰穿時的疼痛刺激,，以及患者緊張，會導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血,。 腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影,，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段,。盡早腦血管造影檢查,，能及時明確動脈瘤部位、大小,、單發(fā)或多發(fā),，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況,。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影,。腦血管造影應(yīng)行股動脈插管全腦血管連續(xù)造影。 對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的,，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診,。 （2）藥物治療：目的是繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣,?；颊咝枳≡褐委煟^對臥床休息,。給予鎮(zhèn)靜治療,，有便秘者，可服用緩瀉劑,。血壓高者應(yīng)降壓治療,。 為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴,，15～30分鐘滴完,，以后持續(xù)靜點1g/h，維持12～24小時,，以后每日靜滴24g ,，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用,，副作用有血栓形成的可能,；②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次,；③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴,，每日1～2次。 為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平,。 （3）病因治療：對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù),、介入或放射治療。 |
|
|
