上周二下午,，超聲醫(yī)學(xué)科介入學(xué)組聯(lián)合膽胰血管外科李枝江主任對(duì)一例肝血管瘤患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下注射聚桂醇泡沫硬化術(shù)。

病史資料：患者,，嚴(yán)某某,，女，45歲,，腹疼一天入院,，部位以劍突下為主，間斷性腹痛,，無(wú)惡心,，嘔吐，畏寒發(fā)熱,，胸悶氣促,，血便及血尿等癥狀,。“以腹痛待查”收治入院治療,。體溫：36.6`C,，脈搏：84次/分，呼吸：19次/分,，血壓：121/75mmHg,，神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染,，雙肺呼吸音清,，腹軟，劍突下稍壓痛,，無(wú)叩痛,，未捫及明顯腹部包塊，腸鳴音正常,，雙腎叩痛（-）,，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。

輔助檢查：

2018-7-21肝臟超聲所見：肝內(nèi)可見多個(gè)稍低回聲團(tuán),，較大位于肝右后葉近肝包膜,，大小約5.7cmx3.6cm，邊界清晰,，形態(tài)規(guī)則,，內(nèi)回聲欠均勻，呈篩網(wǎng)狀,。CDFI：稍低回聲團(tuán)內(nèi)未見血流信號(hào)顯示,。超聲提示：肝內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性病灶（肝血管瘤可能）。

2018-7-23  MRI所見：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣,，片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,，肝右葉頂部一處較大，呈分葉狀改變,，大小約為5.08cm*5.71cm,，部分結(jié)節(jié)信號(hào)不均。膽囊腔信號(hào)不均,。肝臟多發(fā)囊性病變,，局部信號(hào)不均，肝右葉頂部血管瘤可能,。結(jié)合臨床,，必要可進(jìn)一步檢查。

術(shù)前準(zhǔn)備及操作過(guò)程：

1.術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間,、肝腎功能,，詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史,，排除禁忌證，向患者及家屬說(shuō)明治療目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署特殊治療知情同意書,。

2.泡沫硬化劑的制備：采用陜西天宇制藥有限公司1% 聚桂醇注射液制備泡沫硬化劑,。三通閥連接1個(gè)裝有3ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1個(gè)裝有6ml空氣的10ml注射器，相互快速推注注射器內(nèi)的藥液20次,，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小,。

3.手術(shù)記錄：患者取平臥位，充分暴露中上腹,，使用百勝MyLab Classic彩色多普勒超聲診斷儀,，探頭頻率3.5 MHz，經(jīng)腹超聲檢查,，確定血管瘤大小,、位置及與肝包膜、膈肌等的關(guān)系,，選擇穿刺路徑,。常規(guī)消毒、鋪洞巾,，用無(wú)菌腔鏡套包裹探頭,，局部注入1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉至肝包膜；隨后左手持探頭,，右手操作穿刺針,，在實(shí)時(shí)超聲圖像監(jiān)控下，將18 G的PTC 穿刺針從穿刺點(diǎn)刺入,，經(jīng)部分肝組織進(jìn)至血管瘤底部,，避免損傷血管、膽管,、膈肌等,，到達(dá)目標(biāo)后，確認(rèn)可回抽出新鮮血液,。隨即注入制備好的聚桂醇泡沫硬化劑25ml（原液/空氣：1/2,，原液約6ml），注射時(shí)邊退針邊觀察硬化劑在瘤體內(nèi)的彌散情況,，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整針芯的位置，直至泡沫硬化劑彌漫整個(gè)病灶呈強(qiáng)回聲狀態(tài),。注射完畢后,，穿刺點(diǎn)壓迫3～5min。超聲復(fù)查肝內(nèi)及肝周情況,，無(wú)出血征象,，臨床無(wú)明顯不適,，臥平車安返病房。

小貼士：

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤,，發(fā)生率為0.4%～20%,，女性多見。據(jù)研究,，肝血管瘤破裂發(fā)生率雖較低（1%～4%）,，但其死亡率卻高達(dá)60%～75%，所以早期治療肝血管瘤也是必要的,。有報(bào)道血管瘤內(nèi)聚桂醇硬化劑注射療法在治療肝血管瘤最佳瘤體大小及使用劑量上還有療效評(píng)估上有待進(jìn)一步研究,，但是超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射治療肝血管瘤仍然是一種安全有效微創(chuàng)的治療方式，由于其有效性及安全性好且并發(fā)癥少,，受到臨床醫(yī)師和患者的信賴,，值得臨床使用、推廣,。

肝血管瘤硬化治療適應(yīng)癥：

1. 腫瘤過(guò)大,，體積超過(guò)5cm，或引起不適者,。

2. 腫瘤短期內(nèi)有明顯增大,。

3. 因腫瘤過(guò)大，可能會(huì)隨時(shí)發(fā)生破裂,。

4. 硬化介入治療可以盡可能減少術(shù)中出血,。

肝血管瘤硬化治療并發(fā)癥：

1. 疼痛：大多數(shù)病人注入藥物后早期表現(xiàn)為疼痛，如劇烈并沿肋間方向放射,，多為肋間神經(jīng)損傷,。

2. 出血：少量的出血或包膜下出血。如腹痛,，多為包膜下出血,，定時(shí)復(fù)查彩超。如無(wú)出血明顯增多,，臥床休息一到兩周即可慢慢吸收,。如心悸、出冷汗,、血壓下降,，就要考慮是否出血量較大。應(yīng)立即彩超檢查,，對(duì)癥治療,。如確診為大出血應(yīng)立即轉(zhuǎn)診介入或者手術(shù)止血。

3. 臨近臟器會(huì)損傷：穿刺后，病人出現(xiàn)胸痛,。氣胸的可能性就比較大,。積氣如少于30%不用特殊處理。臥床休息,，吸氧即可,。如大量氣胸，可行胸腔閉式引流,。