來源：嶺南心血管病雜志

心動過 速（≥100 次 ／ min）發(fā)作時QRS波增寬 （QRS 波≥120 ms），且呈左束支阻滯圖形者,，稱左束支阻滯型寬QRS波心動過速 （left bundle branch block type wide complex tachycardia,， LBBB－WCT）。對本型心動過速的分類,、心電圖特征與電生理機(jī)制 的了解與正確診斷,，可為合理治療與判斷預(yù)后提供 重要依據(jù)。

1 左束支阻滯型心動動過速的分類

左束支阻滯（LBBB）型心動過速可分為以下三 類（圖 1）：

1．1 室上性心動過速（室上速）伴原已存在的或功 能性 LBBB

（1）原已存在的 LBBB（圖 2）

（2）心動過速伴功能性（頻率依賴性）LBBB（圖 3,，4）

（3）激動逆行侵入左束支

（4）藥物引起的 LBBB（假性室速）

1．2 室上性心動過速經(jīng)右側(cè)旁道前向傳導(dǎo)

（逆向型房室折返性心動過速,，A－AVRT）

（1）經(jīng)快速傳導(dǎo)的旁道前傳（圖 5）

（2）經(jīng)緩慢傳導(dǎo)的旁道前傳 （Mahaim 纖 維 ,， 圖6）

1．3 單形性室性心動過速

（1）心室異位起源的室速（圖 7,，8,，13）

（2）束支內(nèi)折返性室速 （bundle branch reentry ventricular tachycardia,， BBR－VT,，圖 11）

2 如何鑒別不同類型 LBBB 型心動過速

心房與心室激動波分離是室速的心電圖特征 （圖 5,，10）,，但某些室速患者可呈現(xiàn)不同形式的室房 傳導(dǎo)（心室率不快時易出現(xiàn)此種表現(xiàn),，圖 6）,。此外,， 心率較緩慢的室速發(fā)作時，偶可有心房激動經(jīng)正常 房室結(jié),、希氏束系統(tǒng)下傳心室,，而發(fā)生心室奪獲或 融合波。

左束支阻滯型心動過速 QRS 波 寬 度＞0．16 s 時,，強(qiáng)烈支持室速之診斷,；而起源于間隔部的室速 QRS 波常小于 0．16 s。但室上速伴左束支阻滯或逆 向型房室折返性心動過速的患者 QRS 波也可很寬,。

大多數(shù)房束旁道（Mahaim 纖維）位于右側(cè),，其參與的逆向型房室折返性心動過速 QRS 波寬度為 0．12～0．14 s,，僅少數(shù) QRS 波寬度＞0．16 s。

Mahaim 纖維參與的心動過速的心電圖診斷線 索有：呈 LBBB 型心動過速,、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈 R 型,、V1 導(dǎo) 聯(lián)呈 rS 型、V4 導(dǎo)聯(lián)后的左胸導(dǎo)聯(lián) R ／ S＞1,，QRS 波電軸偏左約－30°,。此外，臨床多無器質(zhì)性心臟病,。

寬型QRS波心動過速時．測定QRS波電軸不僅可協(xié) 助鑒JJiJ,C,動過速起源部位,，尚可為心動過速電生理診斷提 供線索。室速起源于左心室心尖間隔部(apicoseptal region) 者,，其電軸指向上方(左偏一30,。)起源于右心室流出道或肺 動脈(肺動脈瓣上方)的室速，QRS波電軸指向下方,。在 QRS波形態(tài)特征方面．應(yīng)注意如下：

2．1 V1與v6導(dǎo)聯(lián)

發(fā)作寬QRS波心動過速時,，根據(jù)V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)特征，有助于鑒別室上速與室速(圖6),。

左束支阻滯型室速中,，V1和(或)V2的QRS波起始部 常呈正向r波且其寬度>0.03 s。下降支S波有頓挫或曲 折,。且QRS波起始部至S波最低點距離≥0.07s(圖9,， 10)。如v6導(dǎo)聯(lián)呈QR型則室速可能性極大,。室上速伴左 束支傳導(dǎo)阻滯時,，V1導(dǎo)聯(lián)初始r波小而窄，且QRS波起始 部至S波最低點距離亦短于0．07(圖9),。

2．2胸導(dǎo)聯(lián)QRS波起點至S波最低點間期

盡管一個或多個胸導(dǎo)聯(lián)RS間期>100 ms支持室速的 診斷(圖10),，但需注意這一表現(xiàn)亦可見于旁道前傳的室 上速或室上速伴原先存在的左束支傳導(dǎo)阻滯。

2．3 同一性圖形

同一性圖形指寬QRS波心動過速發(fā)作時全部胸導(dǎo)聯(lián) QRS波主波均呈負(fù)向或均呈正向,。全部胸導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向同一 性圖形者見于起源于心尖部的室速,。本特征診斷室速的特 異性幾乎達(dá)100％。全部胸導(dǎo)聯(lián)均呈正向QRS波的心動過速,，既可見于左心室后壁起源的室速,，亦可見于左后旁道 前傳的室上速。

2．4心動過速發(fā)作時QRs波向量與竇性心律時相同

這有兩種可能性,，即室上速伴原先存在的左束支傳導(dǎo)阻 滯或束支折返性心動過速(bundle branch reentry tachycardia,， BBRT)。以下兩條體表心電圖特征可提示BBRT診斷：一是 期前收縮時，QRS波形態(tài)與竇性心搏一致,，但與竇性P波呈 分離狀態(tài),，且期前收縮QRS波≥0．16 S者；二是寬QRS波 心動過速時,，QRS波形態(tài)與竇性心律時QRS波形態(tài)一致． 且其寬度≥0．16 s,，并有房室分離。

BBRT亦稱束支折返性室性心動過速(BBR—VT),。本 型心動過速發(fā)作時絕大多數(shù)呈LBBB型心動過速,，其電生 理機(jī)制是一種心室內(nèi)大折返活動。識別本型心動過速具有 重要臨床意義,，因絕大多數(shù)患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病且心功 能差,，一旦發(fā)病易引起血流動力學(xué)障礙、暈厥或猝死且藥物 治療效果差,，而確診后施行導(dǎo)管消融可根治本型心動過速,。

2．4．1 左束支傳導(dǎo)阻滯的電生理機(jī)制

BBRT的大折返 環(huán)路包括希氏束，左,、右束支，室間隔與普氏纖維,。BBRT 發(fā)作時QRS波絕大多數(shù)呈左束支阻滯型(圖11),。BBRT 發(fā)作的兩個條件一是右束支完全阻滯．二是經(jīng)左束支的緩 慢傳導(dǎo)，且左束支的緩慢傳導(dǎo)使右束支有足夠時間恢復(fù)其 前向傳導(dǎo)能力,。

個別患者折返環(huán)路與上述相反,，即心電圖呈右束支阻 滯圖形。

2．4．2 左束支傳導(dǎo)阻滯電生理特征

(1)最主要的特征 為每一QRS波前均有一希氏束波,，且HV間期與QRS波 時限延長,，長于竇性心律時HV間期(圖12)。

(2)心室程 序刺激導(dǎo)致希一普系統(tǒng)傳導(dǎo)延遲可誘發(fā)BBRT(圖12),。

2．5 QR型波群的診斷價值

寬型QRS波心動過速時出現(xiàn)QR型波(非QS型波)提 示心肌內(nèi)有瘢痕組織存在,，常見于陳舊性心肌梗死患者 (圖13)。由于QR型波絕不出現(xiàn)在室上速患者,，故高度提 示為室速,。

據(jù)統(tǒng)計約40％心肌梗死后室速患者在心動過速發(fā)作 時心電圖可記錄到QR型qR型波群。

2．6分析竇性心律時心電圖的重要性

左束支傳導(dǎo)阻滯型心動過速診斷不明時,，分析患者竇 性心律時心電圖表現(xiàn)可提供重要診斷線索,，竇性心律時最 常見的發(fā)現(xiàn)有原先存在的左束支傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激綜合 征或陳舊性心肌梗死等,。

Sternick于2004年報道房束旁道(Mahaim纖維)參與 的房室折返性心動過速有一心電圖特征性表現(xiàn)．即竇性心 律時標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型綜合波,，這一波形雖亦可見于 6％的正常年輕人，但如同時在標(biāo)準(zhǔn)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，則高 度提示存在房束房道,。