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換藥又稱更換敷料,，包括檢查傷口、除去膿液和分泌物,、清潔傷口及覆蓋敷料,。是預(yù)防和控制創(chuàng)面感染,，消除妨礙傷口愈合因素，促進(jìn)傷口愈合的一項重要外科操作,。 總的目的：通過以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長、傷口愈合的最終目的,。 
酒精?
消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分,，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的,。如果使用高濃度酒精,，對細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固,，形成了一層堅固的包膜,，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力,。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近,，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水,、變性凝固,，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時,，由于滲透性降低,，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強(qiáng)弱與其濃度大小有直接的關(guān)系,，過高或過低都不行,，效果最好的是75%。（注：表皮必須完整）?原理：利用碘的氧化作用,，其碘是絡(luò)合碘,。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜,。優(yōu)點(diǎn)：對粘膜刺激性小,，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用,，且毒性低,。應(yīng)用于粘膜、皮膚,、小兒的換藥等,，消毒效果較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷,。?缺點(diǎn)：滲透性差,。出血多的傷口、創(chuàng)面過大效果差,。碘伏是絡(luò)合碘,，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。 此時可應(yīng)用酒精替代,。制作：取碘化鉀,，加水20ml溶解后，加碘及乙醇,，攪拌使溶解,，再加水適量使成1000ml，即得,。消毒原理：碘酒中的碘可直接鹵化菌體蛋白質(zhì)而產(chǎn)生殺菌作用,，其殺菌作用強(qiáng)而快，1-2分鐘即可,。皮膚消毒濃度2-3%,，口腔粘膜消毒濃度0.5-1%。優(yōu)點(diǎn)：碘酒可以殺滅細(xì)菌,、真菌,、病毒、阿米巴原蟲等 ,，甚至可以殺滅頑固的細(xì)菌芽孢。缺點(diǎn)：組織穿透力強(qiáng)，皮膚粘膜的刺激性大,，能灼傷皮膚和粘膜,，使用后皮膚發(fā)泡和脫皮，涂在破損傷口上疼痛較劇,。故碘酒不宜直接涂在破損傷口以及口腔,、鼻腔和陰道等粘膜上 。需用酒精脫碘,。原理：為強(qiáng)氧化劑,。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口,、膿液或污物相遇時,，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子,，具有很強(qiáng)的氧化能力,，與細(xì)菌接觸時，能破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)和DNA等結(jié)構(gòu),，殺死細(xì)菌 ,。局部涂抹沖洗后能產(chǎn)生氣泡，有利于清除膿塊,，血塊及壞死組織,。 應(yīng)用：3%溶液對細(xì)菌繁殖體的D值（殺滅90%所需作用的時間，分鐘)為0.3-4.0,，對病毒為2.42,，對真菌為4-18，對細(xì)菌芽胞所需劑量較大,，25%濃度藥液的D值為0.8-7.3,。因具有殺滅細(xì)菌芽胞作用，故有滅菌效果,。尤其對厭氧菌,，如破傷風(fēng)等，有強(qiáng)大的殺菌效果,。主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗,。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物,。濕敷一般用在血供豐富,，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小,，且感覺敏銳的粘膜,。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床,，細(xì)菌在6～8小時就會進(jìn)入對數(shù)增殖期,，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）,。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷,，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳,，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生,。?目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈,，而能夠達(dá)到局部脫水作用,。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口,，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用,。?脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外,，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差,、創(chuàng)口面積大,、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍,、創(chuàng)面愈合難者,，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著,。?提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長,，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血,；對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用,，因其易因為引流不暢，常加重感染,。?1,、0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌,、葡萄球菌感染創(chuàng)面,。?2、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍,、膿性傷口等表面消毒,。?3,、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。?4,、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口,。?5,、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒,，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎,。?6、魚肝油：局部涂敷,，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成,。?7,、0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面,。?8、0.05％洗必汰：創(chuàng)面,、傷口沖洗。?9,、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）,。?10、50％硫酸鎂溶液：用于挫傷,、蜂窩織炎,、丹毒等的消炎消腫,。局部濕熱敷,。?11,、5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷,、皮膚潰瘍及褥瘡,。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.?使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長,。1. 充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺,，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量,，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗,，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備,，特殊用品應(yīng)制備齊全,，如配置傷面涂用的抗生素溶液,，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針,，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對病人精神狀態(tài),，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。2. 無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時進(jìn)行,，最好能在換藥室換藥,。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室,，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭,，垂直揭開易使傷口再裂開）,，評估需要的器械,，和敷料的數(shù)量，種類,，然后去洗手后,，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤,，兩把鑷子,，酒精棉球等,，夾拿器械時,，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來,，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間,，夾紗布蓋在上面,，碘酒,，酒精分放在彎盤兩邊,，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒,，影響消毒效果）。 3. 操作：手取外輔料,，再用鑷子取內(nèi)層,，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開,。兩把鑷子,，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下,，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消,，酒精兩遍以上,，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下,，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）,。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條,，兩邊壓邊粘,，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）,。4. 順序：先干凈后污染,，先簡單后復(fù)雜。一個病人多個傷口也是如此,。 1、無菌傷口：首次第二日換藥,，若無異常征象,，3天/次，可直到拆線,。2,、植皮術(shù)后：初次2-3天時，然后2-3天/次,。3,、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次,；4,、感染傷口，每天換藥至少一次,。感染重,、滲出多者每日可酌情增加次數(shù)，甚至4-5次,。5,、嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù),；1. 清潔傷口用碘伏消毒,，刺激小,，效果好；對于清潔,、新生肉芽創(chuàng)面,，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出,、丟失,。2. 血供豐富，感染機(jī)會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下,，無菌輔料包扎即可,。3. 對于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗,，周圍可用碘伏常規(guī)消毒,，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋,，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮,，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長,。4. 感染或污染傷口原則是引流排膿,，必要時坼開縫線，擴(kuò)大傷口,，徹底引流,，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng),，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi),，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換,。另外,，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭,，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔,，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出,，這樣才有助于切口早日愈合！5. 褥瘡,、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍,，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗,，慶大霉素敷料覆蓋,。6. 對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多,。在換藥過程中,，應(yīng)隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條,。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面,，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗,，最后用慶大紗布濕敷,，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮,，滲出較少時,，行手術(shù)清除死骨、硬化骨,，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面,，外固定架外固定，待皮瓣成活后,，再行骨延長,。7. 開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒,，然后生理鹽水沖洗,，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長,，行游離皮瓣覆蓋,。8. 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),，培養(yǎng) 藥敏,，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長時間,，為了縮短時間,，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉,，每天換藥,，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合,。9. 久潰不愈的傷口,，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處,，但通常沒有什么無菌觀念,。例如：對于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后,，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹 紅油膏,，提腐去膿,，后期用生肌散 紅油膏收口，效果很好,，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈,。10. 對污染性油性傷口，用松節(jié)油洗去油漬,。11. 對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅,，不新鮮，高低不平,，有時呈陳舊性出血貌）,，周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除,，使之出血,，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說,，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）,。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道,，注意患者體溫變化,。12. 對于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味,，如果創(chuàng)面結(jié)痂,，痂下積膿,，有壞死組織的,，要清除痂皮,、膿液和壞死組織,。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷,，或用0.1%慶大霉素,、1%磺胺嘧啶銀,、10%甲磺米隆等溶液濕敷,。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸,、10%水合氯醛等溶液濕敷。13. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥,，用酒精換藥可要挨罵了,；手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充,。14. 對于難愈性竇道如腦部手術(shù)后,，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹 紅油膏,，提腐去膿,，后期用生肌散 紅油膏收口，效果很好,，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈,。15. 對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮,，高低不平,，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合,，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除,，使之出血，露出新鮮肉芽,，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說,，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道,，注意患者體溫變化,。1. 無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況,。2. 開放傷術(shù)后爭取24,、48、72小時連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比較關(guān)鍵,。3. 骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死,、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期,，用在感染重,、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,，減少滲出,。4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎,，局部最好用碎紗布填充,。5. 對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng),，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息,，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除,。勉強(qiáng)留下,，只會延緩肉芽生長,，甚至造成感染。6. 對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口,，要注意愛護(hù)肉芽的生長,，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出,，則不要用抗生素或其他藥水換藥,，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可,。7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上,，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā),。8. 有感染的創(chuàng)面注意先做一個細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥,，以免以后被動。
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