知柏地黃湯清的是虛火還是實(shí)火,？

     知柏地黃湯在課本上記載著可以治療“骨蒸癆熱、虛煩盜汗,、腰肌酸痛,、遺精”等陰虛火旺之證，其功效是滋陰降火,。許多人都認(rèn)為該方能清虛火,。筆者仔細(xì)分析知柏地黃湯的功效后覺得一般的認(rèn)為“知柏地黃湯清虛火”的說法值得商榷。

    首先從知柏地黃湯的方義而言,，滋陰的藥物是熟地,、山萸肉，知母也有滋陰的作用,；清火的藥有知母,、黃柏,、丹皮,。我們常常認(rèn)為這三者在該方中只清虛熱，而不清實(shí)火,，這是選擇性解釋,。準(zhǔn)確的說，在該方中,，知母,、黃柏、丹皮既發(fā)揮著清虛火的作用,，也發(fā)揮著清實(shí)火的作用,。就是說，處方中,，這三個(gè)藥物清虛火和清實(shí)火的功效都在起作用,，這不受人為地控制。當(dāng)我們說知柏地黃湯清虛火的時(shí)候,，知母清熱瀉火的作用,、黃柏的苦寒清熱解毒作用以及丹皮的清血分之熱的作用被人為地屏蔽了，是一種人為的視而不見,。

    陰虛火旺一般解釋為：陰虛+虛火,。但是就陰陽而言，陰虛之后出現(xiàn)的病機(jī)可以分為：（1）陰損及陽,、陰陽兩虛,；（2）陰虛導(dǎo)致陽亢,。我們說的陰虛火旺實(shí)際上指的就是“陰虛陽亢”。仔細(xì)分析一下“陰虛陽亢”的病機(jī)是：陰虛了,，陽本身不虛,；因?yàn)殛幪搶?dǎo)致了陽氣偏旺。既然陽不虛,，那么陽氣偏旺的火就不是 “虛火”,，而是“實(shí)火”！

     中醫(yī)里常有“因虛致虛”和“因虛致實(shí)”兩種情況：陰虛之后陰損及陽導(dǎo)致的陰陽兩虛顯然屬于“因虛致虛”的情況,，而陰虛導(dǎo)致陽氣相對(duì)偏旺出現(xiàn)的陰虛陽亢顯然屬于“因虛致實(shí)”的情況而不是“因虛致虛”的情況,。

     我們?cè)倏磶讉€(gè)陰虛火旺的處方：

     心腎不交指的是腎陰不足，心火偏旺的一種病理狀態(tài),，主要表現(xiàn)為心煩失寐,、心悸不安、眩暈,、耳鳴,、健忘、五心煩熱,、咽干口燥,、腰膝酸軟、遺精帶下,、舌紅,，脈細(xì)數(shù)等癥。這里腎陰虛屬于虛證,，心火旺屬于實(shí)證,，“心中煩，不得臥,，黃連阿膠湯主之”,，代表方劑黃連阿膠湯的功效是滋腎陰、清心火,，用阿膠,、雞子黃、芍藥滋養(yǎng)陰精,，用苦寒的黃連,、黃芩清熱瀉火。這說明陰虛出現(xiàn)的火旺是實(shí)火而不是虛火,。顯然,，心腎不交證是虛實(shí)夾雜，腎陰不足是虛證，因虛致實(shí),，心火上炎是實(shí)證,。

     “無水舟停”是津液不足引起的便秘,，屬于陰虛便秘,，因虛致實(shí)，津液不足是陰虛,，但腸中的糞便是實(shí)證,，代表方劑是增液承氣湯，其中增液湯甘寒生津養(yǎng)陰,，小承氣湯（大黃,、枳實(shí)、厚樸）蕩滌腑實(shí),?？梢姡?yàn)榻蛞翰蛔愠霈F(xiàn)的是實(shí)證而不是虛證,。無水舟停就是虛實(shí)夾雜證,，需要滋陰通腑泄熱。

     肺腎陰虛,、虛火上炎出現(xiàn)的咳嗽氣喘,，痰中帶血，咽喉燥痛,，頭暈?zāi)垦?，午后潮熱,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)，代表方劑是百合固金湯,。該方由熟地,、生地、歸身,、白芍,、甘草、桔梗,、玄參,、貝母、麥冬,、百合組成,。其中熟地、生地、白芍,、玄參,、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，而浙貝母,、桔梗,、甘草清肺中火熱之邪，這種肺腎陰虛出現(xiàn)的火也是實(shí)火而不是虛火,。

     再看看治療肝腎陰精虧虛,、肝陽上亢的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，明明是陰虛陽亢,，在白芍,、天冬、玄參,、龜板滋補(bǔ)肝腎陰精的同時(shí)卻用了茵陳,、川楝子這些清肝火的苦寒之品，說明肝腎陰虛出現(xiàn)的肝陽上亢是虛實(shí)夾雜證,，而不是單純的虛證,。肝腎陰虧是虛證，因虛致實(shí),，肝陽上亢是實(shí)證,。

     這樣看來，知柏地黃丸所治的陰虛火旺證,，其實(shí)也是虛實(shí)夾雜,，腎陰不足是虛證，因虛致實(shí),，上炎的火是實(shí)證,，所以用六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，用知母,、黃柏,、清實(shí)火，而不是我們課本上說的清虛火,。

     傳統(tǒng)觀點(diǎn)的錯(cuò)誤在于：陰虛導(dǎo)致的陰不制陽其結(jié)果也是虛證,。其實(shí)通過上面的處方分析來看，陰不制陽導(dǎo)致的火旺,、陽亢都是實(shí)證,，因虛致實(shí)，而不是因虛致虛,！

    明白了這些內(nèi)容,，自然也就明白了知柏地黃湯清虛的是實(shí)火而不是虛火,。所以知柏地黃湯的功效應(yīng)該理解為：腎虛有熱，而不是虛火上炎,。

    最近,，有一小伙子，牙痛一周,，服用蒲地藍(lán)口服液牙痛未見緩解,，舌紅苔薄白，脈細(xì)滑,。我問他,，服用蒲地藍(lán)口服液后有沒有胃部不舒服？有沒有拉肚子,，患者說沒有這些不舒服的癥狀,。我就知道有火，而且是實(shí)火,，所以用知柏地黃湯聯(lián)合銀翹散和葛根芩連湯開處方,，一周后患者來復(fù)診時(shí)說牙痛緩解了。我心中很高興,，我知道很少有人能把清虛火的知柏地黃湯與清實(shí)火的葛根芩連湯開到一張?zhí)幏缴蟻怼?/span>