第 1245 期

作者 / 1蔣建英 1章可謂 1葛丹楓 2指導(dǎo)：俞景茂

1浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 2浙江省中醫(yī)院

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華

俞景茂教授是兒科分會(huì)副會(huì)長,，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，碩士研究生導(dǎo)師,，從醫(yī)四十余年,，博古通今，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治方面具有極高的造詣,。在小兒哮喘的研究中,，俞師指出風(fēng)邪、痰壅,、氣阻,、體虛、瘀血的相互作用是哮喘反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ),，祛風(fēng),、豁痰、理氣,、補(bǔ)虛,、化瘀的綜合作用，可將哮喘根治于小兒階段,。筆者有幸跟師實(shí)踐,，現(xiàn)將俞師治療哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”等范疇,。俞師指出,，風(fēng)邪為哮喘發(fā)作的關(guān)鍵病因。“風(fēng)為六淫之首”“百病之長”,，包括外感風(fēng)邪和吸入性致病因子 （如花粉,、屋塵、螨及各種異味等）；飲食過敏,，致脾失健運(yùn),，助濕生痰，壅塞氣道,，化火動(dòng)風(fēng),；情志不悅，肝氣郁滯而化火生風(fēng),。痰為夙根,，是哮喘發(fā)作的主要病理產(chǎn)物，發(fā)作期宣肺豁痰,，治有形之痰,；緩解期扶脾益腎，培土生金,，調(diào)理臟腑功能,，治無形之痰。小兒肺脾腎不足,，凝液為痰,，痰伏于肺，痰阻氣道,，若有外因觸動(dòng),，痰隨氣升，氣因痰阻,，相互搏擊,，使氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性加劇而發(fā)作哮喘。

正如《時(shí)方妙用·哮證》云“哮喘之病,，寒邪伏于肺腧,，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng),，一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā),，傷酒傷食亦發(fā)，動(dòng)怒動(dòng)氣亦發(fā),，勞役房勞亦發(fā)”,。痰阻氣滯,，不能正常推動(dòng)血液的運(yùn)行而使肺部瘀血,，血行受阻，久必成瘀,，痰瘀互結(jié),，使喘息痰鳴更甚，亦為哮喘反復(fù)發(fā)作的病因。如《玉機(jī)微義》云“人之血?dú)饬餍?，無一息間斷,，才有壅滯，津液凝積,，郁而成熱,，痰遂生焉”。虛為哮喘反復(fù)發(fā)作的根本,，主要表現(xiàn)為肺,、脾、腎諸臟的虛損,。其中腎主水,，若腎氣虧乏，肺,、脾俱失腎陽之溫煦,，致肺氣虛不能布散津液，脾虛不能運(yùn)化水谷精微,，從而水液積濕而成痰,；同時(shí)腎為“水之下源”，陰虛則煉津?yàn)樘?，陽虛則水泛為痰,。肺脾腎諸臟虛損，可產(chǎn)生更多的痰濁之邪,，也更容易受到風(fēng)邪的侵襲,，如此周而復(fù)始，最終導(dǎo)致人體虛脫,，哮喘反復(fù)發(fā)作,。

俞師基于上述認(rèn)識(shí)，指出本病病機(jī)為肺脾腎諸臟不足,，痰飲留伏,，痰瘀交結(jié)是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素，如遇外感,、飲食不當(dāng),、勞累等因素則引動(dòng)伏痰而發(fā)，出現(xiàn)肺氣上逆為標(biāo),，痰瘀交結(jié)為本的證候特點(diǎn),。

2 辨證論治

2.1 急性發(fā)作期：

1）熱性哮喘。癥見氣喘息涌,，喉中痰鳴如吼,，咳嗽，痰黃黏稠，口苦而干,，舌紅,，苔黃膩，脈滑而數(shù),。治宜清熱宣肺,，化痰平喘。方用麻杏石甘湯加減：蜜灸麻黃 4 g,，杏仁 6 g,，甘草 3 g，生石膏 15 g,，蟬蛻 3 g,，地龍 10 g，黃芩 6 g,，皂莢 6 g,，白芥子 6 g，丹參9 g,。方中麻黃宣肺定喘,，用蜜灸麻黃是取其發(fā)散力弱而平喘力強(qiáng)之意，生石膏泄火,，清肺熱,，兩藥相配，既能宣肺又能泄肺熱,；杏仁行氣平喘,、化痰止咳，與麻黃配伍助肺宣發(fā)和肅降,；黃芩清肺熱,；蟬蛻補(bǔ)肺固表，消風(fēng)化痰,；地龍清肺熱,，活血通絡(luò)，與蟬蛻配伍,，加強(qiáng)祛風(fēng)化瘀之功效,，以除哮喘之宿根；現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí),，麻黃,、地龍等有擴(kuò)張支氣管平滑肌從而改善氣道通氣之良效，黃芩等清熱解毒中藥具有抗感染,、減少呼吸道分泌物等作用,。丹參化瘀祛風(fēng),，行氣解痙,，通過益氣活血的方法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)益正氣的效果,。研究證實(shí)，益氣補(bǔ)腎活血中藥可降低支氣管哮喘患兒血ET-1,、NO和CEC水平,，減輕肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少再次發(fā)病的可能,。皂莢祛頑痰降肺氣,，白芥子化飲除痰。名醫(yī)傅再希言“哮證發(fā)作,，皆由頑痰閉塞所致,，可用麻黃、細(xì)辛等升通肺竅,，痰涎膠固,，不易咳出，可用皂莢,、白芥子等服用,，若只用一般化痰平喘之藥如蘇子、紫菀,、半夏等猶如隔靴搔癢,，無濟(jì)于事”。

甘草清熱解毒,，祛痰止咳,，益氣和中，調(diào)和諸藥,。熱重者加魚腥草15 g,，一枝黃花10 g疏風(fēng)清熱；喘咳重者加葶藶子8 g,，炒萊菔子6 g行氣化痰,、瀉肺平喘；便秘者加枳實(shí)6 g,，大黃3 g,，沉香6 g降逆通腑；痰黃,、量多者加全瓜蔞9 g,，冬瓜子9 g，金養(yǎng)麥6 g清肺泄熱,、潤燥化痰,；痰熱傷津者加天花粉6 g,，南沙參6 g，北沙參6 g清熱生津,、祛痰,；痰黏稠不易咯出者加黛蛤散10 g，貝母9 g以清熱化痰,，寬胸利膈,；鼻塞有黃濁涕者加白芷6 g，藿香6 g通竅泄?jié)帷?/span>

2）寒性哮喘,。癥見鼻塞流涕,，呼吸急促，咳嗽,，喉內(nèi)痰鳴有聲,，痰多白沫，形寒,，口不渴,，舌淡，苔白滑,，脈浮緊,。治以祛風(fēng)散寒，溫肺化飲（痰）,。方用小青龍湯加減：麻黃 5 g,，桂枝 5 g，細(xì)辛 3 g,，干姜 3 g,，白芥子 6 g，炒萊菔子 10 g,，炒地龍 6 g,，僵蠶 3 g，全蝎 2 g,，當(dāng)歸 9 g,，甘草3 g。方中桂枝溫經(jīng)通脈,，祛風(fēng)散寒,；細(xì)辛溫化寒痰，宜通肺竅,；干姜溫中散寒,，回陽通脈，溫肺化飲,；半夏燥濕化痰,，消痞散結(jié),；炒萊菔子化痰平喘；炒地龍,、僵蠶,、全蝎祛風(fēng)化痰、宣肺通絡(luò),；當(dāng)歸養(yǎng)血活血,。

現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),，小青龍湯具有以下療效：止咳,、抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰,，增加肺部毛細(xì)血管血流,；解除組胺、乙酰膽堿引起的氣道痙攣,。鼻塞流涕明顯者加蒼耳子,、辛夷、白芷,、薄荷加強(qiáng)祛風(fēng)抗敏,，祛散壅阻鼻竅之力；胸悶憋氣,，苔白,、厚膩者，加栝蔞實(shí),、薤白以行氣解郁,，通陽散結(jié)，祛痰寬胸,；脘痞納少,，苔白膩者，加蒼術(shù),、厚樸燥濕化痰,；氣虛明顯者加生黃芪、黨參益氣補(bǔ)虛,；喘咳重者加百部,、葶藶子降氣平喘。3）寒熱錯(cuò)雜證,。癥見喘息,，咳嗽無明顯規(guī)律，咯痰或白或黃,，畏寒,，發(fā)熱,，口渴引飲，大便干結(jié),，頭痛心煩,，舌紅，苔薄白,，脈滑數(shù),。治宜解表清里，止咳平喘,。大青龍湯加減：麻黃5 g,，桂枝5 g，甘草3 g,，杏仁 9 g,，生石膏 15 g，生姜 6 g,，地龍 6 g,，黃芩9 g，桑白皮 10 g,，葶藶子 6 g,，射干 3 g，當(dāng)歸 6 g,。劉慶芳研究認(rèn)為,，大青龍湯具有解熱、抑菌,、提高巨噬細(xì)胞吞噬功能的作用,，臨床上治療哮喘外寒內(nèi)熱證取得較好療效。痰多者加半夏,、陳皮,、蘇子降氣消痰、止咳平喘,；痰熱者加黛蛤散,、竹瀝清化痰熱。

2.2 緩解期：俞老認(rèn)為哮喘緩解期發(fā)作休止,，但仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的喘息,、咳嗽、胸悶等痰候癥狀,，肺脾腎諸臟虛損突出,。從病理因素看，寒痰易傷及脾腎之陽,，痰熱易耗灼肺腎之陰,，故終以腎虛為主要證候,。從臟腑關(guān)系看，由于腎中精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本,，五臟之陰陽根于腎,，故久病必傷腎。《類證治裁·喘證》云“肺為氣之主,，腎為氣之根,，肺主出氣，腎主納氣,，陰陽相交,，呼吸乃和”。因此哮喘緩解期的治療應(yīng)側(cè)重補(bǔ)腎,。俞老自擬防哮湯：黃芪15 g,，北沙參5 g,，山茱萸 5 g,，補(bǔ)骨脂5 g，半夏 5 g,，葶藶子 5 g,，款冬花 5 g，膽南星 5 g,，茯苓9 g,，蟬蛻3 g，當(dāng)歸6 g,，牡蠣 10 g,。偏陰虛者加五味子6 g，麥冬5 g,，熟地黃10 g養(yǎng)血滋陰,、補(bǔ)精益髓；偏陽虛者加淫羊藿5 g,，肉蓯蓉5 g,，補(bǔ)骨脂5 g補(bǔ)腎陽、益精血,；夜尿多者,，加益智仁5 g，菟絲子5 g暖腎助陽,；食欲不振者加神曲5 g,，焦山楂5 g健脾消食、活血散瘀;大便稀薄者加山藥15 g,，炮姜3 g健脾補(bǔ)腎,、溫中止瀉;易感冒者加防風(fēng)3 g祛風(fēng)解表,。

同時(shí)，依肺脾虛損不同,，酌加補(bǔ)肺健脾中藥,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)肺健脾方可部分恢復(fù)Th1和Th2細(xì)胞之間的平衡,，并可降低嗜酸性粒細(xì)胞的水平,，減輕哮喘大鼠的炎性反應(yīng)。陳斐斐等研究亦證實(shí),，補(bǔ)肺健脾方可減輕哮喘緩解期患兒小氣道炎癥,，減少氣道重塑，減少哮喘復(fù)發(fā),，使哮喘患兒癥狀長期緩解,。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 活血化瘀法貫徹治療始終：唐容川 《血證論》云“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞,，不得升降而喘”,。朱丹溪《寓意草·論浦君藝哮喘病論治之法》云“若無瘀血，何致氣道如此阻塞,，以致咳逆倚息不得臥”,。俞老認(rèn)為兒童哮喘反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺氣虛弱,，而肺與脾腎關(guān)系密切,，肺虛日久，子盜母氣,，脾氣亦虛,，肺脾氣虛又可導(dǎo)致腎氣虛弱，形成肺,、脾,、腎諸臟氣虛，在哮喘發(fā)作期,、緩解期不同階段表現(xiàn)為氣虛血瘀,、氣滯血瘀、痰瘀交結(jié),、食積血瘀等各種證候,。故活血化瘀法應(yīng)貫穿于兒童哮喘治療的各個(gè)階段，使氣滯得通,，血瘀得化,，痰瘀得散，食積得消，則哮喘可愈,。常選化瘀同時(shí)顧護(hù)正氣的川芎,、當(dāng)歸；對熱性者,，多選味苦,、微寒之丹參、銀杏葉,，兩藥既能活血祛瘀,，又能涼血清熱；對喘息氣促者善用地龍,、僵蠶等活血化瘀,、搜風(fēng)解痙藥。

3.2 祛風(fēng)化痰,，善用蟲類藥搜風(fēng)解痙：哮喘病的一個(gè)重要特征就是來去迅速,，符合中醫(yī)“風(fēng)”的特性。病情反復(fù)發(fā)作,，病變從經(jīng)入絡(luò),，由氣及血。病久致脈絡(luò)瘀滯,，瘀血痰濕凝滯絡(luò)道,。因此，俞老強(qiáng)調(diào)哮喘的治療要重視祛風(fēng)化痰,，常用半夏、天南星,、陳皮,、葶藶子、全瓜蔞,、茯苓,、厚樸等祛風(fēng)解痙、燥濕化痰,，并在辨證論治的基礎(chǔ)上加入蟲類藥,，以取其走肝經(jīng)、平肝木,、入絡(luò)行竄搜風(fēng),，并宣肺祛風(fēng)解痙的目的。痰多者用地龍,、僵蠶,，尤擅用僵蠶，因取其祛風(fēng)開痹，化痰散結(jié)之良效,。虛寒者用蛤蚧,；實(shí)熱者用蟬蛻。研究證實(shí),，蟬蛻在抗驚厥,、解熱、免疫抑制與抗過敏尤其是止咳化痰平喘,、緩解支氣管平滑肌等方面有較好的藥理作用,。驚厥抽搐者用全蝎。但俞老強(qiáng)調(diào)蟲類藥不可妄用,，不可過用,。哮喘緩解后應(yīng)適當(dāng)減量。如葉天士云：雖治當(dāng)于病發(fā),，而病去必當(dāng)養(yǎng)正,。常用藥物：僵蠶 3～6 g，蟬蛻 3～10 g,，全蝎 2～5 g,，地龍5～15 g，蛤蚧1～3 g,。用時(shí)炮制而不宜入煎劑,，用量從小劑量開始。

3.3 治中有防,，防治結(jié)合：俞老臨證中常囑咐患者生活中遠(yuǎn)離過敏原,，注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì),，在哮喘緩解期依照中醫(yī)“冬病夏治”“冬病冬防”的“治未病”理論,，在三伏時(shí)節(jié)、三九時(shí)節(jié)灸貼,，通過伏九灸療法,，調(diào)整肺、脾,、腎諸臟及氣血陰陽功能,，共同起到防治哮喘的目的。

4 病案舉例

患某,，男性,，7歲，2016年3月24日初診,。患兒5 d前勞累著涼后咳嗽,，癥見咳嗆陣作,，胸悶脅脹，痰多,，喉中痰鳴,，咯痰黃白，黏稠,，汗多,，胃納差，喜冷,，大便偏干,。舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈滑數(shù),。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗,，可聞及痰鳴音,。血常規(guī)、生化未見明顯異常,，胸片示雙肺紋理增粗,。既往“哮喘”病史2年。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期,。中醫(yī)診斷：熱性哮喘,，痰熱壅肺證。治宜清熱宣肺,，化痰平喘,。方用麻杏石甘湯加減：蜜灸麻黃 4 g，杏仁 6 g,，甘草 3 g,，生石膏 15 g，蟬蛻 3 g,，地龍 10 g，黃芩 6 g,，浙貝母 6 g,，葶藶子 6 g，皂莢 6 g,，白芥子6 g,，丹參9 g。每日1劑,，早晚分服,。另取猴棗散1.5 g，每日2次，中藥沖服,。7劑后,，患兒咳嗽減輕，喉中痰鳴消減,，平臥位胸悶感明顯緩解,。舌質(zhì)偏紅，苔薄,，脈滑,。續(xù)服7劑后，諸癥皆消,。三診患兒偶有咳嗽,、咯清痰，無喘息,，無胸悶,，乏力，煩熱,，盜汗,。舌質(zhì)偏紅，少苔,，脈數(shù),。去地龍、黃芩,、皂莢,、猴棗散，加黃芪15 g,，山茱萸肉9 g,，熟地黃10 g，益智仁6 g,，茯苓9 g,。2周后患兒無咳嗽、喘息等不適,，二便正常,。隨訪至今，哮喘未發(fā),。

按：該患兒外感風(fēng)寒,，觸發(fā)伏痰，痰阻氣道,，痰熱壅肺,，則出現(xiàn)胸悶,、痰鳴之癥。反復(fù)發(fā)作易留瘀于內(nèi),，致痰瘀互結(jié),。舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈滑數(shù)皆為痰熱壅肺之象,。故以麻黃宣肺定喘；生石膏泄火,，清肺熱,；杏仁宣肺止咳、祛痰平喘,；蟬蛻清肺利咽,，消風(fēng)化痰；地龍清肺熱,，活血化瘀,、解痙平喘；黃芩清泄肺熱,；葶藶子,、浙貝母清熱化痰；丹參化瘀祛風(fēng),，行氣解痙,；皂莢祛頑痰降肺氣；白芥子化飲除痰,；甘草祛痰止咳,，益氣和中，調(diào)和諸藥,。另配猴棗散加強(qiáng)清熱化痰作用,。三診患兒肺脾腎皆虛，故扶助正氣以提高患兒機(jī)體抗病能力,。此方切中患者病機(jī),，故患兒急性發(fā)作期和緩解期均受到良效。