患者唐XX，老年男性,，93歲,，因“發(fā)作性頭暈半月余”于2018年10月11日來(lái)診?；颊甙朐掠嗲埃?/span>2018年9月15日）開(kāi)始出現(xiàn)起床后頭暈,，數(shù)秒緩解，每次發(fā)作均在體位改變后出現(xiàn),，無(wú)視物旋轉(zhuǎn),、惡心、嘔吐,。服用地芬尼多25mg tid 頭暈可稍緩解,，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，查坐立位血壓變化明顯,?；颊咦园l(fā)病以來(lái)：納可，便稍干,，偶有咳嗽,、白痰，眠差,。既往有高血壓病史,，曾有暈厥史（具體不詳）現(xiàn)服用阿司匹林1片，可定半片qd,。

查體：臥位：140/110mmHg,，坐位：110/90mmHg，立位：110/80mmHg。心率55bpm,。神清語(yǔ)利,，顱神經(jīng)（-），四肢肌力V級(jí),，雙側(cè)共濟(jì)失調(diào)（-）,，余神經(jīng)查體（-）。輔助檢查血常規(guī)：Hb 115 g/L,，RBC 3.17*10⁹/L,，頭顱CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū),，放射冠區(qū),、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。腦白質(zhì)變性,。腦萎縮。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩,，HR 55bpm,。

中醫(yī)望聞切診：脈沉細(xì)遲短、寸弱,；苔薄,，質(zhì)暗紅。

西醫(yī)診斷：直立性低血壓,、竇性心動(dòng)過(guò)緩,。

中醫(yī)診斷：眩暈

治則：溫補(bǔ)心腎、益氣養(yǎng)陰,。麻黃附子細(xì)辛合生脈飲加減：

麻黃6g      附子10g     細(xì)辛5g     紅參15g

西洋參15g   麥冬30g     五味子10g  天麻20g

炒白術(shù)15g   法半夏30g   炙甘草30g  桂枝15g

           7付,，水煎服，日一付,，早晚分服

二診（2018年10月18日）

患者仍有頭暈,，較前改善明顯，眠可,，臥位130/65mmHg,、坐位115/55mmHg、立位128/60mmHg,，心率60bpm,。脈沉細(xì)緩，苔少,，質(zhì)嫩紅,。上方改細(xì)辛6g。

按：直立性低血壓指患者由平臥位改為站立位3min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg( 1mmHg = 0. 1333kPa) 和/或舒張壓下降≥10mmHg,。在病理生理基礎(chǔ)上,，直立性低血壓可以分成結(jié)構(gòu)性(神經(jīng)源性) 和功能性所致的自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙兩類。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓進(jìn)行長(zhǎng)期與短期調(diào)節(jié)以維持血壓穩(wěn)態(tài),，短期調(diào)節(jié)主要通過(guò)接收壓力感受器和化學(xué)感受器的信號(hào)以負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)血管舒縮,；長(zhǎng)期調(diào)節(jié)依賴更加復(fù)雜的機(jī)制對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，包括交感神經(jīng)對(duì)血管舒縮的控制,、腎臟對(duì)體液的調(diào)節(jié),、尿鈉的排泄、腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活等途徑調(diào)控血壓,。目前對(duì)于直立性低血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方案,，但兩種方案的療效都不能令人滿意，直立性低血壓的治療主要是以非藥物治療為主,，包括患者健康教育,，停用相關(guān)藥物，佩戴彈性長(zhǎng)襪和腹部加壓甚至心臟起搏器等,，一般而言,，藥物治療是建立在非藥物治療的基礎(chǔ)上，目前治療直立性低血壓的藥物很少,，以α-受體激動(dòng)劑(米多君) 為主,，但效果欠佳，且毒副作用較多,。

本病雖無(wú)中醫(yī)病名,，可歸屬于“眩暈”、“厥證”范疇,，且多為虛證,。《靈樞·海論》載: “腦為髓海,，髓海有余,，則輕勁多力，自過(guò)其度,；髓海不足,，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒,，目無(wú)所見(jiàn),，懈怠安臥?！痹摶颊叱啐g,，CT示腦萎縮,、多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)病,，均為髓海不足表現(xiàn),。《景岳全書(shū)·眩暈》載:“眩暈一證,，虛者十居八九”,，強(qiáng)調(diào)無(wú)虛不作眩。此外,，《金匱要略·水氣病脈證并治》“寸口脈遲而澀, 遲則為寒, 寒氣不足, 則手足厥冷,。” 本患者脈沉細(xì)遲短,，寸脈不足,，心陽(yáng)不足、心陰亦虛,，心主血脈,、陰陽(yáng)互根?？梢?jiàn)本病以陽(yáng)氣虛寒, 氣血不足為本,，以麻黃附子細(xì)辛湯合生脈飲為基本方。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇,，“少陰病，始得之,，反發(fā)熱,，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之,。”是仲景治療少陰陽(yáng)虛,，復(fù)感外邪的少陰兼表證，即“脈微細(xì),、但欲寐”,、“脈沉者”的主要方劑。源于《內(nèi)外傷辨惑論》之生脈散具有益氣固脫,、養(yǎng)陰生津,、扶正復(fù)脈、大補(bǔ)元?dú)庵π?。以麻黃附子細(xì)辛湯鼓舞陽(yáng)氣為主,，生脈飲益氣養(yǎng)陰為輔，如此陰陽(yáng)既濟(jì),，氣血兼顧?，F(xiàn)代藥理研究證明: 麻黃含麻黃堿,，有擬腎上腺素作用，可增強(qiáng)心肌收縮力,、增加心輸出量,、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)及增快心率，且作用和緩而持久,；附片有強(qiáng)心作用,，可使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快,，冠脈血流量和心肌耗氧量增加,，并能增加竇房結(jié)自律性，改善竇房傳導(dǎo),；細(xì)辛對(duì)心臟有明顯的興奮作用,表現(xiàn)為用藥后迅速出現(xiàn)心臟收縮力增強(qiáng),，心率加快，且可呈現(xiàn)正性肌力和正性頻率等作用,；生脈飲有效成分為人參皂苷,、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖和麥冬多糖,，具有激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),、興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌,、改善大腦皮質(zhì)層血管運(yùn)動(dòng)中樞環(huán)境等作用,，能提高心肌對(duì)缺氧的耐受力，減少心肌對(duì)氧的消耗,，恰好彌補(bǔ)了附子增加心肌耗氧量之不足,，并調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，從而穩(wěn)定溫和升高血壓,。輔以桂枝甘草湯補(bǔ)助心陽(yáng),，生陽(yáng)化氣，半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng),，健脾祛濕,。諸方合用，共奏溫補(bǔ)心腎,，益氣養(yǎng)陰,，化痰熄風(fēng)，升降并調(diào),，以達(dá)陰陽(yáng)燮理,，眩暈漸平。

                                                                                    (王燕整理)