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全球骨質(zhì)疏松患者約2億人。二磷酸鹽因抑制破骨細胞的骨吸收,、增加骨量,、降低骨質(zhì)疏松性骨折而成為抗骨松治療的一線藥物。二磷酸鹽的應用使骨質(zhì)疏松患者的骨量丟失及骨質(zhì)疏松性骨折（如髖部骨折,、脊柱壓縮骨折）的風險降低了50%[Dr. Silverman 2018],。但二磷酸鹽的長期應用（超過5年的口服或3年的靜脈用藥[Judith Sarah Bubbear 2016]）有增加下頜骨壞死、不典型骨折等不良反應的風險,。

不典型性骨折（Atypical fracture）非常少見,，繼發(fā)于長期應用二磷酸鹽抗骨松治療而導致的一種嚴重并發(fā)癥。常發(fā)生于不易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的部位,。其中,，股骨（轉(zhuǎn)子下及股骨干）不典型骨折最多見,；其次，脛骨[Bissonnette L 2013],、前臂[Erdem Y 2016,；Moon J 2013]、椎弓根[El Rachkidi R 2011]等部位的不典型性骨折亦有報道?，F(xiàn)簡單介紹如下：

股骨轉(zhuǎn)子下不典型骨折

（Case1:長期應用二磷酸鹽導致股骨轉(zhuǎn)子下不典型骨折）

股骨干不典型骨折

（Case1:長期應用二磷酸鹽導致股骨干不完全骨折）

（Case2:長期應用二磷酸鹽導致股骨干不完全骨折）

CT（雙側(cè)）

MRI（雙側(cè)）

（Case3:長期應用二磷酸鹽導致股骨干完全骨折）

 脛骨不典型骨折

（Case:長期應用二磷酸鹽導致脛骨干不典型骨折）

  35歲,，男,，長期用激素導致的骨松,，阿龍磷酸鈉治療6年。出現(xiàn)小腿癥狀性應力性骨折,。MRI提示脛骨前弓輕度增加,、骨膜水腫。

     行保守治療7月后出現(xiàn)急性疼痛及不能負重行走,。X光片提示脛骨干前,、中1/3的無移位、短斜形,、不全骨折,；T=-3.1（T<-2.5診斷骨松癥）（腰椎）,。繼續(xù)行支具制動,；考慮到阿侖膦酸鈉對骨折愈合的影像，抗骨松治療改為Denosumab皮下注射,。保守治療1年后見骨折無愈合跡象,，2月后對側(cè)脛骨相同部位也發(fā)生了不典型骨折。雙側(cè)均行鋼板螺釘內(nèi)固定,，但4月后一次上樓時發(fā)生了雙側(cè)脛骨自發(fā)的假體周圍橫形骨折,，拆除鋼板、該髓內(nèi)釘固定,。

      1.5年后,，一次輕微傷又導致股骨干發(fā)生不典型骨折，行髓內(nèi)釘固定，隨訪2月有骨膜骨痂形成,。

前臂不典型骨折

（Case:長期應用二磷酸鹽導致前臂尺骨干不典型骨折）

（黑色箭頭：不典型骨折,；白色箭頭：陳舊骨折愈合）

長期二磷酸鹽使用患者可通過如下流程篩查不典型股骨骨折，根據(jù)患者是否疼痛,、不完全或完全骨折而進行不同的處理,。

股骨不典型骨折的診斷

    股骨不典型骨折最多見，包括轉(zhuǎn)子下和股骨干不典型骨折,?？砂l(fā)生于小轉(zhuǎn)子下至股骨髁上的任何部位，但大多集中發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下41mm和187mm這兩個部位[Koeppen VA 2013],。

   股骨不典型骨折有如下幾個特點：

• 無或僅輕微創(chuàng)傷造成骨折

• 骨折線呈橫形或短斜形骨折（由外向內(nèi)逐漸延伸的斜形骨折）

• 僅累及外側(cè)皮質(zhì)的不完全骨折或自外向內(nèi)累及雙側(cè)皮質(zhì),、并伴有內(nèi)側(cè)突起

• 非粉碎或輕微粉碎

• 骨折區(qū)外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)骨膜或外骨膜限局性增厚

• 股骨干外側(cè)皮質(zhì)增厚

• 多數(shù)患者（32-76%）由腹股溝、髖部或大腿痛的前驅(qū)癥狀緩慢進展為不典型骨折

• 雙側(cè)性不全或完全股干骨骨折

• 骨折往往延遲愈合

• 一側(cè)股骨發(fā)生不典型骨折,，則對側(cè)也易發(fā)生同樣的骨折（28%的概率[Meier RP 2012]）

股骨不典型骨折的鑒別診斷

     股骨不典型骨折需與應力性骨折,、病理性骨折、低磷酸酶性骨軟化癥（hypophosphatasia）,、成骨不全癥（osteogenesis imperfecta）等相鑒別,。

• 應力性骨折可以發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子下，但通常從內(nèi)側(cè)開始,，而不是外側(cè)皮質(zhì),。

• 病理骨折的骨性病損可有皮質(zhì)突起，但往往有低密度破壞區(qū),，且病損邊界不清,。

• 低磷酸酶性骨軟化癥是一種先天性代謝障礙性疾病，由堿性磷酸酶基因的功能缺失突變引起焦磷酸鹽沉積,，導致骨礦化受損而引起骨軟化,。可能會發(fā)生股骨假性骨折，且亦好發(fā)于轉(zhuǎn)子下區(qū)域,、多雙側(cè),；可出現(xiàn)疏松帶，易與不典型股骨骨折混淆,，但其通常發(fā)生在內(nèi)側(cè),，且往往是雙側(cè)的。

股骨不典型骨折的其它特點

• 股骨不典型骨折通過軟骨內(nèi)化骨而愈合,，包括炎癥反應期、骨痂形成期及塑形期,。二磷酸鹽并不影響骨折愈合的炎癥反應,、骨痂形成，但通過抑制破骨細胞的骨吸收而影響塑形期。

• 不典型骨折往往是雙側(cè)性的,、而且部位相似,。

  股骨不典型骨折的內(nèi)固定原則

• 髓內(nèi)釘固定要優(yōu)于鋼板，因為鋼板影響軟骨內(nèi)化骨,，因而有較高的失敗率,。

髓外固定較易失敗

  髓腔狹窄，無法應用髓內(nèi)釘時,，也可用鋼板固定,。但為避免應力集中的再骨折，建議長鋼板固定,。

股骨前外側(cè)弓問題

    長期應用二磷酸鹽的不典型骨折患者的股骨前外側(cè)弓較大,，導致：

1. 髓內(nèi)釘應用對線不良、骨折后內(nèi)側(cè)間隙增寬,、易發(fā)生醫(yī)源性骨折（如下圖）,。

2. 髓內(nèi)釘術后下肢不等長（如下圖）

股骨前外側(cè)弓大的解決辦法

1. 進針點外移：常規(guī)股骨髓內(nèi)釘進針點在梨狀窩，但前外側(cè)弓大者,，股骨髓內(nèi)釘標準進針點易產(chǎn)生并發(fā)癥（力線不良,、醫(yī)源性骨折等）。如將進針點外移至大轉(zhuǎn)子,、且選擇較細髓內(nèi)釘可減少此類并發(fā)癥,。
   

    Kim 等（2017）報道，進針點偏外與標準點進針髓內(nèi)釘固定對前外側(cè)弓大的不典型股骨干骨折的愈合程度無明顯影響,，但可明顯減少愈合時間,。

2. 選用對側(cè)髓內(nèi)釘：如前外側(cè)弓太大，力線與髓內(nèi)釘不匹配,，可試用對側(cè)髓內(nèi)釘,，但要慎重，只有某些帶有一定曲率的廠家的髓內(nèi)釘可用(如Zimmer
Natural Nail [ZNN; Zimmer], 亞洲型股骨髓內(nèi)釘[A2FN]),。

（左股骨干骨折用右側(cè)髓內(nèi)釘以匹配前外側(cè)弓）

3,、帶前弓的同側(cè)髓內(nèi)釘外旋置入克服前外側(cè)弓：如同側(cè)髓內(nèi)釘帶有前弓（如，ZNN,A2FN）,，通過外選插入技術可解決不典型骨折前外側(cè)弓過大的問題：

     應用外旋技術時,，當髓內(nèi)釘尖部通過前外側(cè)弓的弧頂時外旋，外旋程度依據(jù)術前對前外側(cè)弓弧度的測量來決定,。但外旋技術可造成交鎖釘植入困難,。

鋼板固定

     如選擇鋼板（髓腔太細、已有假體等不適合髓內(nèi)釘固定者）,，鋼板長度應盡量覆蓋全段股骨,，且盡可能選擇MIPO技術,，因為不典型骨折患者因二磷酸鹽長期使用，其軟骨內(nèi)化骨愈合的骨折塑形障礙,；鋼板也影響軟骨內(nèi)化骨,，易再骨折。

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