充血性心力衰竭(congestive heart failure,，CHF)系指在有適量靜脈血回流的情況下,，由于心臟收縮和(或)舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài),。

針對急診搶救過程,，主要是血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑,、利尿劑的使用。

針對長期,，主要是ACEI,、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑,、利尿劑的使用,。

血管擴(kuò)張劑是急診治療充血性心力衰竭的基礎(chǔ)，也曾被視為是80年代心衰研究的一座里程碑,。近期療效是肯定的,，遠(yuǎn)期并不降低死亡率(硝酸酯類,、ACEI除外)。

主要的機(jī)制是：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動脈和小靜脈,，阻斷心衰時的反饋機(jī)制,，降低心衰時增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量,，減少心肌耗氧量,，減輕肺淤血，改善學(xué)流動力學(xué)障礙,。血管擴(kuò)張劑的選用應(yīng)根據(jù)病因,，心臟解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化來決定選用何種制劑,。

適應(yīng)癥：

1,、有癥狀的重度 AR ；

2,、有左室擴(kuò)大的AR ,；

3、換瓣前使用,；

4,、換瓣后左室收縮功能不良者；

5,、伴有高血壓的無癥狀性MR,。

擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動脈為主,，也有擴(kuò)張靜脈作用,，既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心靜脈壓,，減輕肺淤血,，增加心搏出量。此外硝普鈉也具有直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用,。靜滴后1-3分鐘起效,，停藥后5-15分鐘失效。

① 適應(yīng)癥：

A. 冠心病,、高血壓性心臟病合并左心衰,；

B. 主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；

C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭,；

D. 正規(guī)強(qiáng)心利尿等治療上仍不能控制者,。

② 禁忌癥：

A. 低血容量未糾正；

B. 單純瓣膜狹窄所致的心衰,；

C. 嚴(yán)重肝腎功能障礙者,。

③ 用法與用量

通常以50 mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入,。初始劑量12.5ug/分鐘，每5分鐘增加5-10ug,，直到療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止,。維持量50ug-100ug/分鐘。根據(jù)血壓調(diào)整滴速,，在用藥的開始15分鐘內(nèi)一定要嚴(yán)密監(jiān)測血壓,，使血壓維持在90-100/60-70 mmHg，血壓偏低而情況緊急又必須使用硝普鈉時可同時滴注小劑量多巴胺(20mg),，具有最佳的協(xié)同作用,，一般用3-5天。

④ 注意事項

A. 硝普鈉對光很敏感,，必須避光使用,；

B. 每次配制的藥液應(yīng)在6小時內(nèi)滴完；

C. 用藥應(yīng)從小劑量開始,，逐漸調(diào)整到癥狀和體征改善后逐漸減量,，應(yīng)特別警惕在應(yīng)用過程中突然停藥，以免引起冠狀動脈痙攣,，急性肺水腫,，加重泵功能衰竭或心臟驟停。

D. 停藥前要用口服的血管擴(kuò)張劑,，如ACEI制劑及α-受體阻滯劑加以替代,。

主要降低前負(fù)荷，也可減輕后負(fù)荷,，增加心輸出量,。這類藥物的作用機(jī)制是：在肝臟代謝后，在血管壁產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物NO,，形成亞硝基硫醇,，刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，導(dǎo)致血管擴(kuò)張,。硝酸酯類對不同節(jié)段的血管具有不同選擇作用,。小劑量(<0.2ug/ml)即可擴(kuò)張靜脈，0.5ug/kg.min可擴(kuò)張靜脈與冠狀動脈,，可治療不穩(wěn)定型心絞痛,、心梗。較大劑量,，既擴(kuò)張靜脈又?jǐn)U張小動脈，主要用來治療心力衰竭,。劑型有7種：舌下含化片,、口服片,、靜脈注射劑、經(jīng)皮吸收軟膏,、經(jīng)皮貼膜,、氣霧劑和肛栓劑。鑒于此類藥物小動脈作用經(jīng)常與ACEI及利尿劑合用,。

① 含服和口服劑：一般用于心絞痛和急性左心衰病人在未建立靜脈通路之前,。首選硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分鐘起效,，4分鐘達(dá)高峰,，維持20-30分鐘。

② 靜脈注射劑：硝酸甘油,、硝酸異山梨酯等,。

A. 硝酸異山梨酯：選用原液50ml微量泵輸入。初始劑量1-2mg/h,，根據(jù)患者心率和血壓,，每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直到達(dá)到最佳效果,。通常劑量3-9mg/h,，維持3-9天，不超過2周,。

B. 硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml靜滴,，初始滴速10ug/min,可逐漸遞增5-10ug/min。如果血壓偏低,，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入,。使用中要注意晚上至少保持10小時無硝酸酯類藥物，以免產(chǎn)生硝酸酯耐受,。為避免硝酸酯類耐受,，可同服ACEI制劑和β-受體阻滯劑來抑制其耐藥性的產(chǎn)生。

雖可提高心衰患者存活率,，但長期應(yīng)用可致狼瘡樣癥位群,，故應(yīng)慎用。

具有擴(kuò)張小動脈和抗心肌缺血的作用,，但它激活神經(jīng)內(nèi)分泌（安氯地平除外）可加重心衰,，增加死亡率。

大量應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代的中后期,。經(jīng)近十年的研究證明：ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,，防治心室重構(gòu)，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程,，降低心衰患者的死亡率,，提高生存質(zhì)量,，被譽為心衰藥物中的“希望之星”，已成為治療心功不全的一線藥物,。

ACEI治療心力衰竭的機(jī)制：

A. 抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變成活性很高的血管緊張素Ⅱ,，從而抑制血管緊張素的不良作用。

B. 抑制緩激肽的降解,，增加循環(huán)前列腺素-NO的合成,，從而擴(kuò)張外周小動脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷,。

C. 抑制心臟組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)及局部緩激肽的降解,，從而抑制心肌間質(zhì)膠原纖維的合成，阻止心室重塑,。

D. 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，因而ACEI擴(kuò)張血管不伴心動過速和繼發(fā)性血去甲腎上腺素升高,。

E. 使心衰患者下調(diào)的β受體密度上升而改善心室功能,。

F. 有助于糾正心衰的低鉀、低鎂血癥,，降低室性心律失常的發(fā)生率,。

適應(yīng)癥：

對種輕、中,、重度心衰均有效,，尤其是對血去甲腎上腺素水平較高和AⅡ活性水平較高的心衰患者效果更為顯著。

禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄,，無尿性腎功能衰竭,，以前應(yīng)用ACEI導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫。

慎用：

單純瓣膜狹窄性心臟病,，血鉀>5.5mmol/L,，Cr>225.2umol/L。

劑量和用法：

在開始治療時應(yīng)小劑量,，每隔3-7天劑量加倍,，逐漸調(diào)整ACEI至目標(biāo)劑量或最大耐受量。在劑量調(diào)整過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項指標(biāo),，常規(guī)監(jiān)測腎功能和血壓,。

常用ACEI參考劑量表

副作用：

A. 與AⅡ抑制劑有關(guān)的副作用：低血壓、腎功能惡化,、鉀潴留,。

B. 與激肽積聚有關(guān)的副作用：咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。

ACEI應(yīng)用中注意的問題

1,、不作用急診搶救使用,；

2、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),；即使未見癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展,；

3,、副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用發(fā)生而妨礙使用,；

4,、必須從極小劑量開始，3-7天加倍,，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量,，長期維持使用；

5,、一般需與利尿劑,、?受體阻滯劑或地高辛聯(lián)用，并注意利尿是否維持在合適水平,。

已有200多年的應(yīng)用歷史,，也走過了盛與衰的臨床歷程。20世紀(jì)70-80年代曾受到部分醫(yī)師的批判,，甚至拒絕,，認(rèn)為它是一個具有極大毒性特點的劇毒藥物，用它治療心衰受到冷落,。但最近的研究證明：洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物,，無論輕重均可受益。洋地黃類藥物不僅具有正性肌力的作用,，更重要的是具有神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)制作用,，使異常的神經(jīng)內(nèi)分泌正常化后提高生活質(zhì)量,，延長壽命,。

作用機(jī)制

• 抑制心衰細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高,，促進(jìn)Na+- Ca2+交換,，細(xì)胞內(nèi)Ca2+提高，而發(fā)揮正性肌力作用,；

• 抑制非心肌的Na+/K+-ATP酶,，副交感傳入增加，使中樞下達(dá)的交感興奮性減弱；

• 抑制腎臟Na+/K+-ATP酶,，腎小管對Na+的重吸收減少,，Na+向遠(yuǎn)曲下管轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎素分泌降低,。

洋地黃的使用要點：

• 必須強(qiáng)調(diào)劑量的個體化：心衰越重,，內(nèi)環(huán)境越紊亂或老年人、缺氧等對洋地黃越敏感,，越易中毒,。

• 注意藥物的聯(lián)用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律平,、異搏定,、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。

• 注意適應(yīng)癥的掌握：心衰合并房顫是其首選,。對均勻性心力衰竭(竇性心率)應(yīng)在使用袢利尿劑(速尿)和ACEI難以控制或患者不能耐受時使用,。

• 注意劑型的特殊性：心率快時多選西地蘭，不快時選毒K,，腎功不好時選β-甲基地高辛0.1mg/天,。

目前總的療效不盡人意。它們的共同特點是良好的近期血流動力學(xué)效應(yīng),。長期應(yīng)用后對心肌有進(jìn)一步損傷,，高發(fā)致命性心律失常或使心衰進(jìn)一步惡化,。

參考適應(yīng)癥：

A.對患者不主張長期應(yīng)用,，只有在心衰為難治性，非常嚴(yán)重并危及生命才冒此風(fēng)險,。

B.各種原因引起的急性心衰（如心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心 衰）,。

C.慢性心衰病情急劇惡化，對利尿劑,、地高辛和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療無效時可短期應(yīng)用,，以穩(wěn)定病情，爭取下一步治療機(jī)會,。(等待心臟移植供體的一種有效治療方式)

非洋地黃類正性肌力藥物的分類：

• β-受體激動劑：多巴胺,、多巴酚丁胺、普瑞特羅,、皮布特羅,；

• 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),、威斯力農(nóng),、乙馬唑坦。

• 鈣敏化藥：匹莫本。

作用機(jī)制：與心肌細(xì)胞膜上的β-受體結(jié)合,，通過G蛋白偶聯(lián)激活腺苷酸活化酶,，催化ATP 生成cAMP，促使L型通道Ca2+濃度上升,，而起到正性肌力作用,。

① 多巴胺：是去甲腎上腺素的前體，藥理作用與劑量有關(guān),，半衰期3-5分鐘,，多用微泵按不同需要泵入。

• 小劑量(1-3ug/kg/min)(腎劑量)：興奮多巴胺1受體,，使腎動脈、腸系膜動脈及冠狀動脈擴(kuò)張,，腎濾過率增加,，有利尿的作用。
  

• 中等劑量(3-10ug/kg/min)(心劑量)：興奮β1受體,，增加心肌收縮力和心輸出量,，降低外周阻力。推薦的合適劑量為3~5ug/kg/min,，禁用于室性心律失常,，高血壓性心臟病并發(fā)心衰患者。

• 大劑量(>10ug/kg/min)(升壓量)：興奮α和β1受體,，心輸出量增加,，動靜脈收縮，外周阻力加大,，血壓上升,。

② 多巴酚丁胺：

人工合成兒茶酚胺類藥物，有較強(qiáng)的正性肌力作用,。其藥理作用：選擇性興奮β1受體,，對β2和α受體作用較弱。劑量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收縮力加強(qiáng),，心輸出量增加,，，左室充盈壓下降,，肺毛細(xì)血管楔嵌壓和血管外周阻力下降,。如果劑量15-20ug/kg/min可有輕度增加心率，半衰期2-3min,。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：多巴胺主要用于低心排血量伴明顯血壓偏低的患者,。也可以應(yīng)用于頑固性心衰，心臟手術(shù)后急性心衰，心源性休克,。多巴酚丁胺對低心排且左心室充盈壓高的患者優(yōu)于多巴胺,，也用來治療慢性心衰的失代償期、術(shù)后心衰,、AMI,、心肌炎和心源性休克。

非強(qiáng)心甙,、非兒茶酚胺類藥物,，通過抑制cAMP在心肌及周圍血管平滑肌中的降解而發(fā)揮正性肌力作用。

① 氨力農(nóng)：

具有正性肌力作用和直接擴(kuò)血管作用,，可使心臟指數(shù)增加,，左室舒張末壓下降，肺毛細(xì)血管壓下降,，心輸出量增加,，腎血流量增加，改善腎功能,，有利尿消腫作用,。

用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d,，日總量<300mg,。

不良反應(yīng)：血小板減少(5%)、室性心律失常,、腹痛,、黃疸、惡心嘔吐,、肌痛,、多發(fā)性動脈炎等，使用氨力農(nóng)不改善運動耐量,，長期應(yīng)用增加死亡率,。與地高辛合用不如單用地高辛，與ACEI或血管擴(kuò)張劑合用可引起低血壓,，加多巴酚丁胺有疊加作用,。

②米力農(nóng)：

藥理作用與氨力農(nóng)相同，但其正性肌力作用是氨力農(nóng)的20倍,，且無藥物性血小板減少癥,。推薦使用負(fù)荷劑量：50ug/kg，稀釋至10ml 靜注,，而后以0.375-0.75ug/kg持續(xù)靜脈泵入,，每日最大劑量1.13mg/kg,，用3-5天停藥。

研究結(jié)果表明：長期口服米力農(nóng)可增加死亡率,，僅適合于治療急性左心衰,，慢性心力衰竭急性惡化時的短期輔助治療。

利尿劑仍是心衰治療的基石,，利尿劑與任何其它治療心衰藥物相比,，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)得到消散,，也是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物,。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵。利尿劑用量不足量造成液體潴留,，降低對ACEI的反應(yīng),，增加β受體阻滯劑的風(fēng)險，也加大了ACEI和ATⅡ出現(xiàn)腎功不全的風(fēng)險,。使用利尿劑的有利方面是減輕負(fù)荷,，消除血管及心肌間質(zhì)水腫；不利的方面是神經(jīng)-激素的激活,，水電解質(zhì)平衡的紊亂。

利尿劑的分類(按利尿劑作用部位不同分為)：

A. 作用于Heale袢利尿劑：速尿,、丁尿胺,、利尿酸。它們能有效阻滯大多數(shù)氯化鈉的轉(zhuǎn)運,，即使在腎小球濾過率低下時亦有效,。

B. 作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：雙氫克尿噻、美托拉宗等,，這類藥物作用時間長,，但效力不如袢利尿劑，并且依耐GFR,。

C. 作用于集合管的利尿劑：螺內(nèi)酯,、氨苯喋啶。這類藥物作用相對較弱,，但可利用其保鉀（抑制H+-K+交換）作用或直接對抗醛固酮的作用而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,。

常用制劑的用法：

A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d,，無效時1-5mg/h靜滴,。(重度心衰時，腎灌注減少,，腎小管藥物釋放有限,，有利尿劑抵抗,，持續(xù)靜滴反而有效)每日量可達(dá)250-500mg。

B. 利尿酸25-50mg/次,，1-2次/d,。

C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d,；或0.2-2mg,，靜注，1-2次/d,。

D. 雙克25mg/次,，1-3次/d。

E. 安體舒通20-40mg/次,，3~4次/d,。

嚴(yán)重心衰時單用大劑量利尿劑效果不佳時的策略：

A. 聯(lián)合輸注袢活性利尿劑：速尿1-5mg/h泵入，每日劑量250-500mg,。

B. 聯(lián)合使用不同作用部位的利尿劑：袢利尿劑+噻嗪類(聯(lián)合以增加噻嗪類敏感的氯化鈉轉(zhuǎn)運)

C. 袢利尿劑+滴注腎臟劑量的多巴胺(1-3ug/kg.min)

D. 避免使用非淄體類消炎藥(能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用),。

利尿劑不良反應(yīng)的處理：

A. 電解質(zhì)紊亂：加強(qiáng)監(jiān)測，及時補(bǔ)鉀,，并用ACEI或保鉀利尿劑,。

B. 神經(jīng)-激素的激活：加用ACEI。

C. 低血壓和氮質(zhì)血癥：可以是過度利尿造成,，也可能是心衰惡化的表現(xiàn),。首先減少利尿劑量，減少以后血壓無回升或氮質(zhì)血癥加重則是外周有效灌注量減少的反映,，應(yīng)繼續(xù)使用利尿藥,，短期使用正性肌力藥物或擴(kuò)血管藥物以改善終末器官的灌注。