|
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn),，以期讓國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展,，了解前沿動態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論,。本期心電病例來自2019年9月16日在線發(fā)表的JAMA Internal Medicine雜志,。一位60多歲男性患者，既往無心血管疾病病史,，因持續(xù)胸痛1小時急診入院,。否認(rèn)任何感染癥狀，心悸,，呼吸困難或咯血,。急診室檢查示，血壓為132/84 mm Hg,，脈搏不規(guī)則,，平均為90 bpm，呼吸頻率18次/分,，血氧飽和度96%,。患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,，體格檢查無明顯異常,，血生化學(xué)檢查與全血細(xì)胞計數(shù)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，首次肌鈣蛋白I水平正常,。記錄心電圖如圖1A所示,。問：圖1A心電圖顯示什么心律？下一步采取什么治療最合適,？ 入院時心電圖(圖1A)顯示竇性心律,，95 bpm,；ST段上斜型壓低；I導(dǎo)聯(lián)與V2至V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖且對稱,，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像性壓低,。結(jié)合這些心電圖表現(xiàn)與患者的胸痛癥狀,，考慮為deWinter型心電圖，這是一種提示急性左前降支(LAD)閉塞的心電圖表現(xiàn),。圖2.入院時（A）與放置藥物洗脫支架后（B）冠脈造影結(jié)果根據(jù)疑似LAD急性閉塞的診斷,，患者接受阿司匹林、氯吡格雷和大劑量阿托伐他汀的治療,，并緊急行冠狀動脈造影,。冠脈造影前心電圖(首次心電圖檢查后40分鐘；圖1B)顯示V1~V2與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，V2~V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖且對稱,。冠狀動脈造影結(jié)果顯示LAD近端次全閉塞(圖2A)。成功擴(kuò)張病變后放置藥物洗脫支架,，冠脈造影結(jié)果良好(TIMI血流3級,；圖2B)。住院期間未發(fā)生并發(fā)癥,，第二天患者出院,，院外在指南指導(dǎo)下接受阿司匹林、氯吡格雷,、阿托伐他汀,、美托洛爾和貝那普利藥物治療。2008年,，De Winter與其同事報道1532例LAD近端閉塞患者中有30例(2.0%)胸前導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高,，而表現(xiàn)為V1-V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移1-3 mm，T波高尖且正向?qū)ΨQ,，常伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1-2 mm與部分QRS波的心前區(qū)R波遞增不良,。此后將de Winter心電圖改變視為STEMI等危癥，且對急性LAD近端閉塞具有很高預(yù)測價值,，表明需要進(jìn)行緊急冠脈造影和干預(yù)治療,。最近發(fā)現(xiàn)，deWinter心電圖改變以多個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與T波高尖且對稱為特征,，不僅與LAD閉塞有關(guān),，也可在其它冠狀動脈閉塞中觀察到，如第一對角支,，右冠狀動脈與鈍緣支動脈,。De Winter等最初將de Winter心電圖改變描述為一種靜態(tài)心電圖，從首次醫(yī)療接觸持續(xù)至記錄術(shù)前心電圖及冠脈造影發(fā)現(xiàn)LAD閉塞。然而一些報道表明deWinter心電圖改變可能是一種一過性的中間狀態(tài),。Goebel等報道一例dewinter型心電圖入院數(shù)小時后發(fā)展為STEMI的病例,，該患者狀況與本例患者相似。Lam等報道一例患者的心電圖在冠狀動脈介入治療前由ST段抬高轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>de Winter型心電圖,。目前de Winter心電圖改變的電生理機(jī)制尚未完全闡明,，對于無ST段抬高的原因存在多種假設(shè)。其中兩個主要假設(shè)：一是冠狀動脈間歇或不完全性閉塞所致心內(nèi)膜下缺血,，二是因缺血導(dǎo)致三磷酸腺苷丟失而引起對心肌細(xì)胞ATP敏感鉀通道的激活作用減弱,。 迄今為止，deWinter心電圖改變對急性心肌梗死診斷準(zhǔn)確性的證據(jù)仍然有限,。Morris等的系統(tǒng)性回顧表明此種心電圖對急性冠脈閉塞的陽性預(yù)測值較大（95.2%-100%）,。然而需與心動過速鑒別，心動過速時同樣可表現(xiàn)為ST段上斜型壓低伴正向T波,，超急性期T波可出現(xiàn)在高鉀血癥患者中,，但也是早期心肌缺血的心電圖表現(xiàn)?？紤]到這種高危型心電圖對發(fā)病率和死亡率的不良預(yù)后,，治療胸痛患者時醫(yī)生應(yīng)將其等同于STEMI，并緊急行血管造影與再灌注治療,。 要點(diǎn)總結(jié) 1. 應(yīng)識別這種高危心電圖,； 2.de Winter心電圖改變不僅與LAD閉塞相關(guān)，也可發(fā)生在其它冠脈閉塞情況下,； 3.de Winter心電圖改變是一種一過性中間狀態(tài),，可進(jìn)展為STEMI； 4.治療胸痛患者時,，醫(yī)生應(yīng)將de Winter心電圖改變等同于STEMI,，并緊急行冠脈造影和再灌注治療。 JAMA Internal Medicine Published onlineSeptember 16, 2019
|
