難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上,，使用3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑）,，患者血壓仍高于目標(biāo)值；或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制,，而且所有抗高血壓藥物均以最大劑量或最大耐受劑量和適當(dāng)?shù)念l率給藥,。

對(duì)于高血壓合并糖尿病和腎臟病（血肌酐＞1.5mg/dl或24小時(shí)尿蛋白排泄量＞300mg）血壓未能降至＜130/80mmHg；對(duì)于老年單純性收縮期高血壓患者,，其收縮壓仍未降至160mmHg以下者亦可稱(chēng)之為難治性高血壓,。

難治性高血壓并不是一種特殊類(lèi)型的高血壓，定義“難治性高血壓”實(shí)質(zhì)上是為了滿(mǎn)足部分治療抵抗的高血壓人群進(jìn)行特殊管理的需要,。

難治性高血壓的診斷應(yīng)排除假性RH及繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上符合上述標(biāo)準(zhǔn)才能確診。

需注意以下幾點(diǎn)：

（1）血壓測(cè)量方法及血壓計(jì)的準(zhǔn)確度：測(cè)量方法不正確,，例如，患者背部沒(méi)有支撐可使舒張壓升高,，雙腿交叉可使收縮壓升高,；血壓計(jì)不合格亦是假性RH的常見(jiàn)原因。

（2）治療依從性：分析患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥,。

（3）是否有服用影響血壓的藥物,，如非甾體類(lèi)抗炎藥物、口服避孕藥物等,。

（4）生活方式因素：是否存在高鹽攝入,、過(guò)度焦慮、精神緊張,、睡眠不足,、大量吸煙、重度肥胖等；

（5）是否存在高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確）,；

（6）是否存在白大衣效應(yīng),。

積極尋找繼發(fā)性高血壓的線索也是診斷RH必不可少的,。繼發(fā)性高血壓具有血壓水平較高,、多種降壓藥物難以控制、但針對(duì)病因的治療可以有效控制血壓的特點(diǎn),。

常見(jiàn)原因有原發(fā)性醛固酮增多癥,、腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)性高血壓,、腎血管性高血壓,、嗜鉻細(xì)胞瘤、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等,，其臨床特點(diǎn)如下：

（1）原發(fā)性醛固酮增多癥：臨床特點(diǎn)為頑固性低鉀血癥和（或）高鈉血癥,，血壓中重度升高，常伴心率快,、乏力,、夜尿多。

（2）腎動(dòng)脈狹窄：進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓,，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音,；

（3）Cushing綜合征：主要臨床表現(xiàn)有向心性肥胖、滿(mǎn)月臉,、水牛背,、高血壓、糖和蛋白質(zhì)代謝紊亂及骨質(zhì)疏松等,。

（4）腎實(shí)質(zhì)性高血壓：發(fā)現(xiàn)高血壓的同時(shí)伴有蛋白尿,、血尿、貧血,、腎功能異常等,；

（5）嗜鉻細(xì)胞瘤：典型表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛,、出汗,、面色蒼白。高血壓可為陣發(fā)性,，也可為持續(xù)性,，部分患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓。

（6）阻塞性呼吸睡眠暫停相關(guān)性高血壓：多發(fā)生于肥胖,、上氣道解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?，男性多于女性。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾且鼾聲不規(guī)律,，呼吸及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒，或患者自覺(jué)憋氣,，晨起頭痛,、口干，白天嗜睡明顯,，記憶力減退,。

難治性高血壓治療的成功與否很大程度上取決于影響因素的糾正程度及降壓藥物正確和積極的應(yīng)用,，有效的血壓控制必須建立在對(duì)臨床資料充分評(píng)估,、對(duì)難治性高血壓的病因進(jìn)行積極而全面干預(yù)的基礎(chǔ)上。難治性高血壓的治療手段包括生活方式干預(yù),、藥物治療和非藥物治療,。

在對(duì)難治性高血壓進(jìn)行干預(yù)之前,，首先要尋找并修正可能的病因。

生活方式干預(yù)：例如過(guò)量飲酒,、肥胖和高鹽攝入,、精神壓力等，雖然這些因素對(duì)難治性高血壓的影響尚不確定,，但大多數(shù)指南建議患者選擇富含水果和蔬菜的飲食,，減少飽和脂肪的攝入，經(jīng)常運(yùn)動(dòng),，減重,，戒煙，減少酒精和鈉鹽的攝入,，注意心理調(diào)節(jié),，減輕精神壓力，保持心理平衡,。

停用干擾藥物：避免使用影響降壓效果的藥物如非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,、擬交感胺類(lèi)藥物、興奮劑,、口服避孕藥,、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素,、促紅細(xì)胞生成素,、甘草等,，或減至最低劑量。

（1）藥物治療方案：

聯(lián)合使用多種不同機(jī)制的降壓藥物可有效控制血壓,，一般需要在三種藥物的基礎(chǔ)上加用四線治療藥物。我國(guó)難治性高血壓診斷治療專(zhuān)家共識(shí)推薦基本藥物治療應(yīng)以ACEI/ARB+鈣拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑的三聯(lián)治療方案為主,，若血壓仍不能達(dá)標(biāo),，可考慮加用β-受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α-受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑等,，效果不佳還可考慮可樂(lè)定,、利血平等中樞性降壓藥聯(lián)合治療；另外硝酸酯類(lèi)對(duì)于單純收縮期高血壓可能有效,。

值得注意的是在難治性高血壓治療中要強(qiáng)調(diào)利尿劑的應(yīng)用,。研究證實(shí)難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負(fù)荷過(guò)重，由此可導(dǎo)致降壓治療的抵抗,，部分患者血壓難以控制是由于未使用利尿劑或利尿劑用量不足,。因此，為達(dá)到最大限度的血壓控制,，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的,。

推薦在充分評(píng)估患者腎功能的前提下，對(duì)于血壓控制不良的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利尿劑,，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑,，力求降壓達(dá)標(biāo)；對(duì)于腎功能正?；颊呖墒走x噻嗪類(lèi)利尿劑,，其中氯噻酮的降壓反應(yīng)及穩(wěn)定性?xún)?yōu)于氫氯噻嗪。

新證據(jù)支持使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯作為難治性高血壓的首選四線藥物,。難治性高血壓患者的血壓控制加用螺內(nèi)酯比其他降壓藥物更有效,。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南建議：

• 對(duì)于血鉀＜4.5mmol/L、可能對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑有反應(yīng)的患者,，螺內(nèi)酯可作為四線治療藥物,；

• 對(duì)于血鉀＞4.5mmol/L的患者，建議將噻嗪類(lèi)或噻嗪樣利尿劑的劑量加倍,；

• 若血壓未能控制,，改為呋塞米、布美他尼等袢利尿劑可能有用,；

• 若患者在使用保鉀利尿劑時(shí)出現(xiàn)高鉀血癥或腎功能惡化,，則須停用該類(lèi)藥物。

（2）選藥原則：

遵循個(gè)體化原則：

• 高腎素及高交感活性患者選用AECI/ARB+β受體阻滯劑,；

• 容量增高（高鹽飲食群體）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)低下的患者選用鈣拮抗劑+利尿劑,，其中對(duì)于攝鹽量大的患者,，在強(qiáng)調(diào)限鹽的同時(shí)，適當(dāng)增加噻嗪類(lèi)利尿劑的用量,；

• eGFR≤ 30 ml/min·1.73m2 患者選用袢利尿劑,，非透析腎功能不全，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量,；

• 肥胖患者應(yīng)增加AECI/ARB劑量,；

• 收縮壓升高的老年患者，鈣拮抗劑應(yīng)加量,。
  

盡量選擇長(zhǎng)效制劑或固定復(fù)方制劑：以減少給藥次數(shù)和片數(shù),，增加患者依從性，并可有效控制夜間血壓,、晨峰血壓以及清晨高血壓,，提供24 h 持續(xù)降壓效果。

（3）治療隨訪和注意事項(xiàng)：

藥物調(diào)整階段每2～4周隨診1次,，服用β受體阻滯劑者注意監(jiān)測(cè)心率,，服用α受體阻滯劑者測(cè)定立位時(shí)血壓變化，避免體位性低血壓的發(fā)生,，服用利尿劑者注意檢測(cè)血尿酸,、血鉀、血糖的變化,。

對(duì)于給予最佳藥物治療但血壓仍不受控制的患者,，可考慮外科手術(shù),，包括去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）、頸動(dòng)脈壓力感受器刺激（BAT）,、中心動(dòng)靜脈吻合術(shù)等,。但這些技術(shù)的研究證據(jù)比較有限，因此在納入常規(guī)臨床實(shí)踐之前仍需要新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其療效和安全性,。