難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了3種足量且合理聯(lián)合的降壓藥物（通常應(yīng)包括利尿劑）后,，血壓仍未控制到目標(biāo)水平,，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。實(shí)際上,，如果用藥物能夠控制血壓,，該患者的高血壓狀態(tài)仍不是真正的難治性高血壓。因此,，難治性高血壓主要指那些藥物不能控制的高血壓,。在實(shí)際工作中，難治性高血壓很難定義,，目前所采用的定義總體而言是一個(gè)管理概念,，因此，很難進(jìn)行患病率調(diào)查,。目前尚無(wú)難治性高血壓患病率的確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，但可以肯定的是，在我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)這類患者數(shù)量很大,。

從臨床試驗(yàn)中未控制高血壓比例看難治性高血壓的患病情況

    我們可以從近年來(lái)在美國(guó)和歐洲進(jìn)行的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)大致評(píng)估難治性高血壓的患病情況,。ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial：盎格魯－斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究）是在歐洲進(jìn)行的迄今最大規(guī)模的高血壓臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)提示,，高心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者中,，47％的患者血壓未控制到目標(biāo)血壓水平（糖尿病患者血壓≥130/80 mm Hg,，非糖尿病患者血壓≥140/90 mm Hg）。

    ACCOMPLISH研究（Avoiding cardiovascular Events through Combination Therapy in Pationts Living With Systolic Hypertension）是在歐美進(jìn)行的一項(xiàng)比較兩種固定復(fù)方制劑的隨機(jī),、對(duì)照臨床試驗(yàn),。該研究提示，26％的難治性高血壓患者未達(dá)標(biāo)（無(wú)論是否患有糖尿病,，血壓≥140/90 mm Hg）,。當(dāng)然，這些試驗(yàn)中未控制高血壓的比例是否可反映難治性高血壓的患病情況,，還需要進(jìn)一步研究,。

    ACCORD研究則是在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)降壓治療臨床試驗(yàn)。入選4733例2型糖尿病患者,，并將其隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組［收縮壓（SBP）目標(biāo)值<120 mm Hg］或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP目標(biāo)值<140 mm Hg）,，平均隨訪4.7年,。強(qiáng)化治療組降壓藥物的平均數(shù)3.5個(gè),，即每個(gè)人平均使用3至4種藥物，收縮壓才能降低到平均120 mm Hg,。因此,，如果使用4個(gè)藥物即可定義難治性高血壓，會(huì)受到治療目標(biāo)的影響,，目標(biāo)越低,，患病率越高。

難治性高血壓的診治

    在美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)難治性高血壓指南中,，將難治性高血壓的診治分成多個(gè)步驟,。

    1. 患者在使用3種適當(dāng)劑量降壓藥物（包括合理使用利尿劑）的情況下，診室血壓高于140/90 mm Hg,，或伴有糖尿病,、慢性腎臟病血壓大于130/80 mm Hg，或者患者接受4種或4種以上降壓藥物,，診室血壓才能達(dá)標(biāo)者,。

    2. 排除假性耐藥：密切監(jiān)測(cè)患者血壓的波動(dòng)情況，判斷患者的治療依從性,。為了排除白大衣現(xiàn)象,，患者需要進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，在工作地點(diǎn)測(cè)量血壓,，或進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),。

    3. 生活方式干預(yù)：高鹽攝入，肥胖,，酗酒,，缺乏體力活動(dòng)等,。

    4. 影響血壓波動(dòng)的藥物：非甾體抗炎藥、擬交感神經(jīng)藥物,、中樞興奮劑,、口服避孕藥、甘草浸膏,、麻黃堿等,。

    5. 篩查繼發(fā)性高血壓：阻塞性睡眠呼吸暫停（打鼾、呼吸暫停,、白天嗜睡等）,，原發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮與腎素比升高）、腎實(shí)質(zhì)性疾?。◆宄?lt;30 ml/min）,、腎動(dòng)脈狹窄（年青女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化,、腎功能不全）,、嗜鉻細(xì)胞瘤（發(fā)作性高血壓、心悸,、出汗,、頭痛）、庫(kù)欣綜合征（滿月臉,、向心性肥胖,、腹部脂紋、肩胛間脂肪存積）,、主動(dòng)脈縮窄（肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不同,、收縮期雜音）等。

    6. 藥物治療：利尿劑治療,，包括使用醛固酮受體拮抗劑,，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的降壓藥，在慢性腎臟病時(shí)使用袢利尿劑,，或使用更有效地?cái)U(kuò)血管藥物等,。

    7. 轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生：已知或懷疑繼發(fā)性高血壓者,，或治療6個(gè)月后血壓仍不能有效控制的患者,，應(yīng)轉(zhuǎn)診到高血壓專科醫(yī)生,。

    “難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)”與美國(guó)指南的理念相似,，但對(duì)象不同（圖1），前者主要針對(duì)非高血壓?？漆t(yī)生,，而后者則主要針對(duì)高血壓?？漆t(yī)生。

腎臟去神經(jīng)術(shù)的研究與應(yīng)用

    腎臟去神經(jīng)術(shù)是一項(xiàng)新的高血壓介入治療技術(shù),。在2009年美國(guó)ACC年會(huì)上,，Krum等公布了Symplicity HTN-1研究。該研究顯示,，采用射頻消融技術(shù),，經(jīng)腎動(dòng)脈消融腎臟神經(jīng)，可顯著降低難治性高血壓患者血壓,。

    為了更加客觀地評(píng)估腎臟去神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的有效性及安全性,，澳大利亞與歐洲幾家醫(yī)院隨后又進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)Symplicity HTN-2。該試驗(yàn)結(jié)果顯示,，腎臟去神經(jīng)術(shù)可顯著降低難治性高血壓患者的血壓,，而且總體而言也是安全的。

    必須澄清一點(diǎn),，這項(xiàng)介入治療技術(shù)不能用于那些還未使用過(guò)降壓藥物的高血壓患者,。對(duì)于高血壓這樣一種患者數(shù)量巨大的疾病而言，有效解決問(wèn)題而且可持續(xù)的管理理念應(yīng)是：1）對(duì)90％以上的高血壓患者而言,，需要在準(zhǔn)確測(cè)量血壓的基礎(chǔ)上,，及時(shí)針對(duì),，并通過(guò)使用足夠種類及劑量的有效降壓藥物,，將血壓降低至140/90 mm Hg以下；2）部分患者需要進(jìn)行全面的血管與器官結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估,，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇最為合適的降壓藥物,，既降低患者的血壓水平，有要更有效保護(hù)靶器官,，大幅度降低心血管風(fēng)險(xiǎn),；3）在藥物治療不能有效控制血壓時(shí)，應(yīng)進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查,，并在排除繼發(fā)性高血壓之后,，考慮進(jìn)行介入治療治療。

總 結(jié)

    難治性高血壓,，與任何其他疾病的難治病例一樣,，其實(shí)難以嚴(yán)格定義，因此,，也不可能有完全獨(dú)特的診治模式,。定義“難治性高血壓”的初衷是為了篩查繼發(fā)性高血壓，從而進(jìn)行有效治療與管理,。因此,，不論現(xiàn)在,，還是未來(lái)，在確診“難治”而且血壓未控制的高血壓患者中篩查并治療繼發(fā)性高血壓仍是診斷“難治性高血壓”的主要目的,。RDN等新的治療方法具有降壓作用,，也具有一定的理論基礎(chǔ)，無(wú)疑具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,，因此,，應(yīng)在中國(guó)人群中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步探討其有效性與安全性,。但對(duì)個(gè)體而言,，這一技術(shù)并不能一勞永逸地“解決”高血壓?jiǎn)栴}；對(duì)高血壓患者群體而言,，因患者數(shù)量巨大,，可能是杯水車薪。