津液方面的病證,，大致有三種情況：津液不足,；津液過多(這其實(shí)是不規(guī)范的說法，實(shí)際上過多的已不是津液了),，即津液代謝失常,，導(dǎo)致水濕痰飲潴留；還有一種情況,，津液不足與津液過多同時(shí)存在,，即表現(xiàn)為某些地方水濕痰飲潴留，而另一些地方津液不足,，這里我們將這種證型稱為水壅津虧,。[1]       

    五苓散，由醫(yī)圣張機(jī)所創(chuàng)立,，創(chuàng)立至今被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于膀胱氣化不利之太陽蓄水證[2],，但對其調(diào)節(jié)體內(nèi)津液輸布的功能卻很少論及。筆者在學(xué)習(xí)過程中，認(rèn)為五苓散在治療水壅津虧證能夠收獲奇效,。在此做出如下分析,，與大家共同探討。

1五苓散證

    《傷寒論》原以本方治太陽表邪未解,，內(nèi)傳太陽之腑,，以致膀胱氣化不利，遂成太陽經(jīng)腑同病之蓄水證[3],。眾多注釋將五苓散作為利水滲濕的代表方,，認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)在于膀胱氣化不利，水濕內(nèi)盛?，F(xiàn)代臨床常用于小便不利,、尿潴留、水腫,。眩暈等病癥的治療,，但對五苓散調(diào)節(jié)津液的代謝與輸布用于治療水壅津虧證卻很少有人提及。 

2水壅津虧證 

2.1主癥

    水壅津虧是指由于臟腑功能失調(diào),，氣不化水,，導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝和輸布的異常，出現(xiàn)津液過多與津液不足同時(shí)存在的病證,，即某些部位表現(xiàn)為水濕痰飲等濁液的積聚潴留,，而另外一些部位表現(xiàn)出津液不足的癥候特點(diǎn)。臨床中常常表現(xiàn)為：口渴與小便不利并見,，便秘與小便不利并見,，上渴與下消并見等。此類患者往往兼有舌質(zhì)淡,、舌體胖大的癥狀,，病程較長，臨床常用治療方案效果不佳,。

2.2病因病機(jī)

    津液不足之“津液”與津液過多之“津液”不是一個(gè)概念,。津液不足之“津液”是“腠理發(fā)泄，汗出臻臻”與“淖澤注入骨,，骨屬屈伸,，泄?jié)桑a(bǔ)益腦髓,，皮膚潤譯,。”(《靈樞·決氣》)之類潤澤機(jī)體的津液,，是生理產(chǎn)物,；津液過多之“津液”實(shí)際上已經(jīng)不能稱之為津液,，它是不被機(jī)體利用的水邪，是病理產(chǎn)物,。 

    《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃,，游溢精氣，上輸于牌,。脾氣散精,。上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,。水精四布，五經(jīng)并行,，合于四時(shí)五藏陰陽,，揆度以為常也?！彼旱拇x,，從口攝入，經(jīng)過脾胃運(yùn)化吸收,，向上輸注于肺，一部分通過肺的宣發(fā),，輸布于體表周身,。一部分通過肺的肅降下輸膀胱，其清者由腎陽蒸騰氣化,，經(jīng)三焦運(yùn)行于五臟六腑,，四肢百骸，其余代謝廢液則化為尿液,，排出體外,。 

    可見津液在人體內(nèi)的代謝有賴于五臟的協(xié)同作用，有賴于機(jī)體氣化功能的正常,。倘若機(jī)體氣化功能失常,，一方面不能將攝入的水液化生成津液，濡潤機(jī)體,，導(dǎo)致津液不足,；另一方面，所攝入的水液未能及時(shí)化汗,、成尿,，排出體外，導(dǎo)致廢液過多積蓄于體內(nèi),。水壅愈盛則氣化功能愈弱,，氣化愈弱則水壅愈盛,，如此形成津液不足與津液過多同時(shí)存在的水壅津虧證的惡性循環(huán)。反映在臨床表現(xiàn)上,，氣不化津,，津液不足，則渴欲飲水,，小便不利,；氣不布津，津液蓄積,，則飲水不解渴,，甚則水入即吐，津液不足飲水自救的同時(shí),，廢液蓄積難以排泄,，正是水壅津虧證機(jī)體水液代謝功能失常的病機(jī)特點(diǎn)。

3五苓散

3.1 氣不化水是五苓散證的病機(jī)本質(zhì)

    《傷寒論》注家謂五苓散所治為太陽表里同病,，膀胱氣化失司,，病位在足太陽膀胱經(jīng)?？v觀《傷寒論》和《金匱要略》關(guān)于五苓散證的條文,，診斷五苓散證有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是脈浮,、發(fā)熱的表證,；二是口渴、小便不利,、水逆的里證,，即被歷代醫(yī)家認(rèn)可的“有表里證”[4]。筆者認(rèn)為,，五苓散雖用桂枝解肌發(fā)汗,，化氣行水，與白術(shù),、茯苓配伍,，用于表里同病，水液失,，看似切合病機(jī),，但是不夠全面。將《傷寒論》,、《金匱要略》所列條文予以綜合分析可知,，脾腎功能異常，氣不化水,，水液代謝障礙[5],，才是五苓散證的病機(jī)本質(zhì),。 

3.1.1表里證緣于氣不化水

    《傷寒論》71條：“太陽病， 發(fā)汗后,，大汗出,，胃中干，煩躁不得眠,，欲得飲水者,，少少與飲之，令胃氣和則愈,。若脈浮,，小便不利，微熱消渴者,，五苓散主之,。”72條：“發(fā)汗已,，脈浮數(shù),，煩渴者，五苓散主之,?！本前l(fā)汗后表不解而兼里有蓄水的表里證。導(dǎo)致表里不解的本質(zhì)在“大汗出”,?！毒霸廊珪吩疲骸叭『怪ǎ?dāng)取于自然,，不宜急暴,，但服以湯劑......使得津津微汗......邪無不散矣,?！盵6]汗法的關(guān)鍵在于使機(jī)體微微小汗出，才能夠祛除表邪,。張機(jī)在桂枝湯服法中也指出：“遍身漐漐微似有汗者益佳,，不可令如水流離，病必不除,?！焙共坏梅ǎ率埂按蠛钩觥?，不但“病必不除”,，反而徒傷陽氣，致使氣化不利,。一方面導(dǎo)致水液不能蒸騰作汗以解表,；另一方面氣化不利則水壅津虧,，津虧口渴的同時(shí)兼見水壅小便不利的水液代謝失司之里癥。

3.1.2水停非僅為膀胱蓄水

    仲景并未明確指出五苓散證的水停就是膀胱蓄水,?？v觀仲景所言，《傷寒論》中有“渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆”的水停中脘，還有表邪不解,，里氣不和以致氣機(jī)不利,，清濁失利的霍亂病癥[7]?！督疳t(yī)要略·痰飲咳嗽病脈證并治》也有“假令瘦人臍下有悸,，吐涎沫而癲眩”的水停臍下,，氣化不利,，清陽不升之證。上述諸條或因“中風(fēng)發(fā)熱”,；或因表邪未盡,，肺失宣降；或因素體陽虛,，升降無權(quán)所致,。本質(zhì)上都是因?yàn)闅獠换绊懡蛞捍x輸布障礙,，水壅津虧所致,，并非僅為膀胱蓄水?！夺t(yī)宗金鑒》在注釋五苓散水逆證時(shí)曾提到：“三焦失其蒸化,，而不能通調(diào)水道，下輸膀胱,，以致飲熱相格于上,，水無去路于下，故水入則吐,?！盵8]膀胱蓄水只是標(biāo)象，氣化不利才是水停本質(zhì),。

3.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)作用，即對脫水狀態(tài)的機(jī)體呈抗利尿作用,，對水腫狀態(tài)的機(jī)體產(chǎn)生利尿作用,。五苓散的利尿機(jī)制作用于鈉轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)較少,，主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此不影響尿中電解質(zhì)濃度,。五苓散對機(jī)體的水液調(diào)節(jié)能夠根據(jù)機(jī)體的狀態(tài)及時(shí)做出調(diào)整,，使水液輸布有道。[9]       

    可見,，五苓散的作用非利小便一端,，而是參與水液代謝的過程，故其適用于多種與水液代謝障礙有關(guān)的疾病,。五味藥協(xié)同作用于人體臟腑,，系統(tǒng)的調(diào)節(jié)水液代謝各階段，從而使水有所主,，按其正道輸布,，確保體內(nèi)水液分布均衡。故水壅津虧雖各有其特殊性,，但其水停與津虧兩相矛盾局面的背后卻有著水液代謝失常的共性,，施用五苓散，也符合祖國醫(yī)學(xué)“異病同治“的原則,。

4附案一則

    顧某某,，女，26歲,。1994年5月13日以渴飲多尿就診,。自述：口渴尿多。每日飲水2500ml以上,，經(jīng)當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療數(shù)月無效,，轉(zhuǎn)來某省級醫(yī)院住院治療，西醫(yī)診為“尿崩癥”,。詢知心累氣短,，腰膝酸軟疼痛；觀其面容慘淡,，形消骨立,。舌淡苔薄潤,，切得六脈細(xì)數(shù),。診斷：消渴。辨證：陽虛濕郁,，津不化氣,。治法：益氣溫陽，利水除濕,。方藥：五苓散加味：桂枝20g,， 白術(shù)20g,，茯苓15g，豬苓15g,，澤瀉20g,，人參15g，水煎服,，每日1劑,。服藥3劑后，尿量減半,，效不更方,，二診時(shí)囑原方續(xù)服。服至9劑時(shí),，尿量已趨正常,，口渴也基本消除。矚改服金匱腎氣丸以善后,。

    用五苓散治療尿崩,，其理論依據(jù)為五苓散功在化氣行水，桂枝,、白術(shù)是最重要的藥物,，桂枝助腎陽化氣，白術(shù)健脾運(yùn),，恢復(fù)脾腎輸津化氣功能,；人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆鈹z津,；二苓,、澤瀉再泄已聚之濁陰，濁陰一去,，更有利于陽氣伸張舒展,，流行運(yùn)化，不可因其具淡滲利之功而謂尿多不能應(yīng)用,。求之病本,，陽虛氣化不利，濁陰聚集,，非去其有形之濁陰,，莫能彰其無形之氣化，這正是通因通用,，以通為塞的優(yōu)秀典范,。[10] 

    按：此證上渴下消，但并無燥熱之象，反有陽虛之征,，故當(dāng)從氣不化水,，津液代謝輸布障礙，水壅津虧角度分析病機(jī),。脾運(yùn)障礙不能轉(zhuǎn)輸律液,，腎陽虧虛不能化氣行津，正是由于脾腎陽氣不足,，氣不化水,，不能排濁用清，以致水壅津虧,，津液不能轉(zhuǎn)輸則口渴飲多,，水壅則直趨下走，發(fā)為上渴下消之證,。陳潮祖老先生用五苓散治療此則尿崩癥,，可謂是與其氣不化水，水壅津虧的病機(jī)絲絲入扣,，妙戰(zhàn)!

5小結(jié)

    五苓散證并非均需“有表里證”,。五苓散也并非導(dǎo)尿?qū)７?/span>。只要是臟腑功能失調(diào),，氣不化水,，導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝和輸布的異常，出現(xiàn)水壅津虧證,，即使沒有脈浮,、發(fā)熱的表證或是膀胱蓄水的里證，亦可使用五苓散,。抓住氣不化水的病機(jī)關(guān)鍵,，水壅與津虧并存的臨床特點(diǎn)，外感病和內(nèi)傷病但可異病同治,。