2019年8.31-9.4日歐洲心臟病學(xué)年會(huì)在法國(guó)巴黎召開,,此次大會(huì)與世界心臟大會(huì)聯(lián)合舉辦,。會(huì)上發(fā)布了五部重要指南。下面我將就其中的慢性冠脈綜合征的診斷及管理新指南進(jìn)行扼要解讀。 什么是慢性冠脈綜合征
慢性冠脈綜合征這個(gè)概念的提出取代了既往的穩(wěn)定性冠心病的概念,。冠心病是一種進(jìn)展性疾病,,包含無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和心臟性猝死等。即使沒有明顯的臨床癥狀,,病變也可能比較重,,慢性和急性的轉(zhuǎn)換可以隨時(shí)發(fā)生,沒有真正意義上的穩(wěn)定,。這一概念的提出反映了目前對(duì)冠心病病理生理機(jī)制的深入認(rèn)識(shí),。
慢性冠脈綜合征,強(qiáng)調(diào)冠心病是一種多種臨床情況的綜合征,,涵蓋了各種臨床表型,,包含了除急性冠脈綜合征之外的其他6種常見的缺血性心臟病臨床類型:
不同表型,,全程化管理
指南對(duì)慢性冠脈綜合征的病程分為臨床前期,近期診療期(PCI術(shù)后1年內(nèi))和長(zhǎng)程診療期(ACS發(fā)病1年之后),。
冠心病是一種動(dòng)態(tài)過程,,包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累積,冠脈循環(huán)的功能改變,。指南特別強(qiáng)調(diào)疾病全程管理的概念,。生活方式和藥物治療以及再血管化可以讓疾病病變穩(wěn)定或進(jìn)展。指南分章節(jié)分別對(duì)慢性冠脈綜合征的不同臨床表型進(jìn)行了詳細(xì)的論述,。此次指南的編寫方式是希望盡量讓醫(yī)生更方便將指南中的推薦應(yīng)用臨床實(shí)踐,。在本次指南中的更新要點(diǎn)有:
1. 應(yīng)基于患者的年齡、性別以及癥狀的特點(diǎn)來判斷其接受任何檢查前的測(cè)試前患冠心病可能性的評(píng)估(PTP),。本次指南在此方面有較大的變動(dòng),。
2. 首次提出“冠心病臨床可能性”這個(gè)用詞,僅以用多種心血管危險(xiǎn)因素來對(duì)PTP校正,。
3. 更新了采用不同檢查用于不同患者類型來進(jìn)一步診斷或排除冠心病的診斷,。
4. 強(qiáng)調(diào)健康生活方式以及其他預(yù)防措施在降低隨后心血管事件以及死亡率方面的重要性,。
疑診冠心病診斷流程
對(duì)于第一種臨床類型:疑診冠心病,有“穩(wěn)定”的心絞痛癥狀和/或呼吸困難的患者可采用六步診斷流程:
包括評(píng)估癥狀和體征,,識(shí)別可能的不穩(wěn)定心絞痛或其他形式的急性冠脈征,;
如果上述情況不存在,下一步可評(píng)估其總體情況和生活質(zhì)量,,評(píng)估其他可能影響治療決策的并發(fā)癥,,查找可能引起其癥狀的其他可能病因;
第三步做基本檢查,,評(píng)估左心室功能,,隨后估測(cè)阻塞性冠心病臨床可能性,并基于此對(duì)不同患者選擇不同的檢查方法以明確冠心病診斷,;
當(dāng)患者阻塞性冠心病診斷明確后最后一步是評(píng)估其發(fā)生事件的危險(xiǎn)程度,,以便選擇隨后的治療方法。
第一步中仔細(xì)病史采集非常重要,,是診斷心絞痛的核心,,應(yīng)包括癥狀、危險(xiǎn)因素評(píng)估(心血管疾病家族史,、高脂血癥,、糖尿病、高血壓,、吸煙以及其他生活方式因素),。體格檢查要包括對(duì)貧血、心臟瓣膜病,、肥厚性心肌病,、心律失常、高血壓等進(jìn)行評(píng)估,。還應(yīng)評(píng)估BMI指數(shù)以及外周動(dòng)脈搏動(dòng)和頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈聽診。評(píng)估踝臂指數(shù)以及合并的臨床情況,,包括甲狀腺疾病,、腎病、糖尿病,。
指南更新要點(diǎn)
指南對(duì)慢性冠脈綜合征幾種不同臨床情況診療流程分幾節(jié)詳細(xì)介紹后,,隨后對(duì)慢性冠脈綜合征合并特殊的臨床問題的處理進(jìn)行了推薦,包括高血壓,、瓣膜性心臟病,、心臟移植后、糖尿病,、慢性腎病,、老年人,、不同性別患者、頑固性心絞痛等,。指南傳遞的信息量比較大,,這里分享其他部分關(guān)鍵信息:
1. 在制定再血管化治療策略時(shí),應(yīng)考慮評(píng)估血管解剖和功能情況,,可采用有創(chuàng)或無創(chuàng)功能評(píng)估心肌缺血情況,,確定是否需要對(duì)狹窄血管進(jìn)行介入干預(yù),除非血管狹窄非常嚴(yán)重,。即使患者無癥狀或癥狀比較輕,,如果患者危險(xiǎn)評(píng)估為高危人群也建議進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估。
2. 慢性冠脈綜合征的抗血栓治療是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵,。既往心肌梗死患者,,如果缺血事件危險(xiǎn)仍很高,致命性出血危險(xiǎn)較低,,可考慮長(zhǎng)期雙重抗血小板治療,,包括阿司匹林和P2Y12抑制劑或阿司匹林聯(lián)合極小劑量利伐沙班。
指南指出下述幾點(diǎn)不建議:
1. 室上速時(shí)的ST段改變不應(yīng)用于對(duì)冠心病的判斷,;
2. 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)不應(yīng)常規(guī)作為疑診冠心病的檢查,;
3. 冠脈CTA不用于冠脈廣泛鈣化的人、不規(guī)則心律的人,、明顯肥胖的人,、不能聽指令進(jìn)行屏氣的或其他影響質(zhì)量的情況;
4. 明顯阻塞性冠心病的人不推薦用CT檢查冠脈鈣化情況,;
5. 在使用阿司匹林和口服抗凝藥物的患者,,如果需要三聯(lián)用藥,不建議使用替格瑞洛或普拉格雷,;
6. 已經(jīng)明確冠心病診斷的患者不常規(guī)使用冠脈CTA進(jìn)行隨訪,;
7. 不推薦用頸動(dòng)脈超聲IMT進(jìn)行心血管危險(xiǎn)評(píng)估;
8. 不推薦常規(guī)用血生化標(biāo)志物進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層,。
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