膿毒癥，讓人危在旦夕的疾病

膿毒癥是指由感染引起的生理學,、病理學以及生物化學異常的「臨床綜合征」,，膿毒癥若沒有得到及時有效的控制，會發(fā)展為死亡風險更高的膿毒性休克,。

無論是膿毒癥患者還是發(fā)展為膿毒癥休克的患者,，機體對感染的反應均使體內廣泛血管擴張、毛細血管滲漏,，進而造成有效循環(huán)血量不足,、微循環(huán)功能障礙、電解質紊亂及酸中毒等內環(huán)境變化,，組織灌注不足和器官功能障礙 ^[1],。

全球每年膿毒癥患病人數超過 1900 萬，其中有 600 萬患者死亡,，病死率超過 1/4,，存活的患者中約有 300 萬人存在認知功能障礙 ^[2]。

膿毒癥病情發(fā)展迅速,，起初僅表現為寒戰(zhàn),、乏力,，呼吸心跳加快，隨著病情的惡化,，患者逐漸意識錯亂,，血壓下降，由于有效血容量的減少出現體溫下降,、尿量減少,，呼吸困難，發(fā)展至膿毒癥休克后,，患者血容量進一步減少導致皮膚蒼白,、發(fā)涼，組織臟器缺血壞死,、死亡率大大提高,。

因此，早期識別與恰當處理是顯著改善患者預后的重要方法,。

多種治療方案,，液體復蘇 「一馬當先」

針對膿毒癥，抗感染治療,，血管活性藥物和糖皮質激素的使用,，甚至腎臟替代治療，機械通氣都可能在不同病情下派上用場,。

其中,，液體復蘇治療尤為重要，《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》和《膿毒癥液體治療急診專家共識》明確指出,，膿毒癥和膿毒癥休克一經診斷,，就應當積極開展液體治療或液體復蘇 ^[1、3],。

因為在膿毒癥時，血液會出現高黏,、高聚,、高凝，紅細胞變形性降低,，白細胞黏附增多這些微循環(huán)障礙的表現,，此外機體對感染的應激反應使得體內廣泛血管擴張、毛細血管滲漏,，進而造成有效循環(huán)血量不足,、電解質紊亂及酸中毒等內環(huán)境變化 ^[1]，這些都是膿毒癥的重要致死因素,。 

因此,，早期,、及時的液體治療或液體復蘇是膿毒癥和膿毒癥休克治療的基本措施，可以快速糾正血容量相對或絕對不足,，改善心輸出量和器官血流灌注，保護臟器功能，從而提高患者的存活率 ^[4],。

附：膿毒癥治療措施 ^[3,、7]

液體復蘇，到底該如何選擇,？

臨床上用于液體復蘇的主要有三類：晶體,、膠體和血液制品，而晶體液是指南推薦的首選制劑,。晶體液,，主要用于補充功能性的細胞外液缺失。從這個角度來說,，理想的晶體液應該具有同細胞外液相似的特性,，包括：相似的滲透壓、相似的離子成分,、相似的酸堿平衡緩沖系統(tǒng),、相似的 pH 值等 ^[1]。

接下來我們來細看一下臨床上有哪些常用的晶體液 ^[1]：

1,、生理鹽水

是 0.9% 的氯化鈉溶液,，其滲透壓同人體相似，制備簡單,，易于儲存,、保管，但大量使用可能導致高鈉血癥,、高氯血癥,，并引起低鉀、低鈣,、低鎂和高氯等并發(fā)癥,。

2、復方氯化鈉溶液（林格液）

是在生理鹽水的基礎上進行的改良,，根據人體電解質特點調整了鈉離子濃度,，添加了鉀離子和鈣離子，但大量輸注依然有高氯血癥的危險,。

3,、乳酸林格液

在復方氯化鈉溶液的基礎上添加了乳酸鹽，以降低溶液中氯離子的含量,。然而,，在膿毒癥患者的治療中,，血乳酸含量及乳酸清除率是指導液體治療以及判斷患者預后的重要指標 ^[5]，外源性乳酸會干擾對患者實際乳酸含量的判斷,，影響上述指標的參考價值,。

此外，乳酸的代謝有賴正常的肝臟與腎臟功能,，膿毒癥及膿毒性休克患者常伴有器官功能衰竭,，額外的乳酸會加重他們的肝腎負荷。

4,、醋酸林格液 

采用醋酸鹽替代乳酸鹽,，以糾正乳酸鹽在應用中的缺陷，并完善了電解質配比,，有的醋酸林格液中還增加了 1% 的葡萄糖,，但在葡萄糖的添加方面，目前還存在爭議,。

2016 年,，NICE(National Institute for Health and Care Excellecnce) 發(fā)布的膿毒癥診斷和早期治療指南中，建議對 16 歲以下青少年及新生兒膿毒癥患者進行液體復蘇時,，應使用不含糖的晶體液 ^[6],。

在此，我們也對這幾種常見的晶體液做了對比：

膿毒癥治療中,，早期液體復蘇必不可少,，液體復蘇應優(yōu)選不含乳酸，等 PH,，等滲且與細胞外液離子成分相似的晶體液,。

9 月 13 日，是一年一度的世界膿毒癥日,。Stop sepsis, save lives,，讓我們加大對膿毒癥的認識，同時也更多地了解如何在膿毒癥患者液體治療中,，制定出最有利于患者的方案,。

編輯：支錦程