患者男性 53 歲,，職員,，無煙酒嗜好。因發(fā)熱 5 天就診,。體溫最高 39.5 ℃,，伴畏寒無寒戰(zhàn)。否認(rèn)咽痛鼻塞咳嗽,，無惡心嘔吐,，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急等不適,。原有高血壓病史,，長期服用厄貝沙坦,，血壓控制良好,。查血常規(guī)：WBC 21.1*10^9/L，N% 92.6%,，淋巴細(xì)胞絕對計數(shù) 0.73*10^9/L,，Hb、PLT 正常,，CRP 150 mg/L,，PCT 2.5 ng/mL。入院查體：T：39.2 ℃,，血壓 135/72 mmHg，正常面容,，自主體位,，咽紅,，扁桃體無腫大，心肺聽診無特殊,。腹軟無壓痛,，肝腎區(qū)無叩痛，Murphy's 征（-）,，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛反跳痛,，下肢無紅腫。入院診斷：感染性發(fā)熱,，后予頭孢類+莫西沙星抗感染治療,，當(dāng)晚持續(xù)高熱，予口服對乙氨基酚退熱,，并予平衡液補(bǔ)液治療,。第二天上午查房發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，神志淡漠,，雙下肢濕冷未見花斑,，測血壓 82/42 mmHg，脈氧 93%（鼻導(dǎo)管吸氧 2 L/分）,。急查血乳酸 2.6 mmol/L,。下一步怎么辦？本文主要探討感染性休克的早期識別與早期液體管理,。（有很多讀者想知道休克的處理要點(diǎn),，所以筆者推出了休克「第 2 季」：休克的早期液體復(fù)蘇治療）按病理生理機(jī)制分類，休克可分為以下 4 種（可重疊）：低血容量性休克（循環(huán)容量丟失：失血,、燒傷,、過敏等） 心源性休克（泵功能衰竭：急性心梗、終末期心肌病,、心肌炎,、心律失常等） 梗阻性休克（主要血流通道受阻：肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸等） 分布性休克（嚴(yán)重感染,、過敏,、中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全等）,。
感染性休克 (膿毒性休克) 是分布性休克中的一種,，是在 ICU 最常見的休克類型。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療急癥,，膿毒癥（sepsis）被定義為「機(jī)體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全」,，膿毒癥休克 (septic shock) 則是由「膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常,，并由此造成病死率增加」的臨床狀態(tài) [1],。對于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分（SOFA）較基線上升 ≥ 2 分可診斷為膿毒癥（表 1）,，SOFA 評分高預(yù)示高病死率,。表 1 SOFA 評分標(biāo)準(zhǔn)但是 SOFA 評分臨床使用比較繁瑣，需要血?dú)夥治?、血常?guī),、肝腎功能等檢查，非 ICU 患者臨床信息難以較全面采集,，可能導(dǎo)致延遲診斷 [2],，臨床上也可以使用床旁快速 SOFA（quick SOFA，qSOFA）標(biāo)準(zhǔn)識別重癥患者 (表 2),， qSOFA ≥ 2 則疑似膿毒癥,，應(yīng)進(jìn)一步評估患者是否存在臟器功能障礙。 明確膿毒癥后,，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后：膿毒性休克（國內(nèi)也有翻譯為「感染性休克」）為在膿毒癥的基礎(chǔ)上,，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持,，平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg 以及血乳酸 > 2 mmol/L,。 患者現(xiàn)神志淡漠，伴血壓下降,，qSOFA 評分 2 分,，考慮存在膿毒癥,，此時患者 MAP < 65 mmHg,，雖未進(jìn)行還沒有「充分液體復(fù)蘇」，按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)似乎尚不能確診感染性休克,，但是也不能等閑視之,，此時很可能已經(jīng)進(jìn)入休克前期或休克早期，仍需積極應(yīng)對，以免進(jìn)展為不可逆的器官功能障礙而導(dǎo)致死亡,。 2018 年「拯救膿毒癥運(yùn)動」對膿毒癥集束化治療進(jìn)行更新 [3],，提出「1 小時集束化治療」策略（hour-1 bundle），進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了應(yīng)立即開始復(fù)蘇和治療：測乳酸（Lac）,，如初始 Lac > 2 mmol/L 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測,； 抗生素使用前留取血培養(yǎng)； 使用廣譜抗生素,； 如有低血壓或 Lac ≥ 4 mmol/L,，應(yīng)予 30 ml/kg 的快速靜脈補(bǔ)液； 液體復(fù)蘇后如仍有低血壓,，予升壓藥維持 MAP ≥ 65 mmHg,。 乳酸可以作為膿毒癥與感染性休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動態(tài)監(jiān)測,。
疑診或確診感染性休克后,，在抗生素使用前建議采集至少兩套血培養(yǎng)以力求病原學(xué)診斷,。推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用,，最佳在 1 小時內(nèi)，延遲不超過 3 小時（強(qiáng)推薦,，中等證據(jù)質(zhì)量）[4],。迅速建立可靠有效的靜脈通路，首選中心靜脈,。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇,，且可監(jiān)測中心靜脈壓力來指導(dǎo)臨床搶救。危重休克患者常規(guī)心電血壓監(jiān)護(hù),，有條件者入 ICU,，病情與家屬充分溝通說明。液體復(fù)蘇（fluid resuscitation）就是快速靜脈補(bǔ)液,，目的是通過快速補(bǔ)充液體達(dá)到糾正血容量相對或絕對不足,，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護(hù)臟器功能,。休克患者早期合適的血液動力學(xué)支持是預(yù)防器官功能障礙,、臟器衰竭惡化的關(guān)鍵。目前在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中,，就液體種類、治療或復(fù)蘇時機(jī)的確定以及復(fù)蘇目標(biāo)等都還存在認(rèn)識上的差異 [5],。臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類：晶體,、膠體和血液制品。《拯救膿毒癥運(yùn)動：膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南：2016》[6]在早期液體復(fù)蘇及隨后的血管內(nèi)擴(kuò)容治療中，強(qiáng)推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦,，中等證據(jù)質(zhì)量）,； 弱推薦使用平衡液或者鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,； 在早期復(fù)蘇階段及隨后的擴(kuò)容階段,，當(dāng)需要大量的晶體液時，弱推薦加用白蛋白（弱推薦,，低證據(jù)質(zhì)量）,。
膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體治療應(yīng)盡快開始,，防止發(fā)展為膿毒性休克,。有休克可能的患者，起始 3 h 內(nèi)可以按照 30 mL/kg 進(jìn)行液體復(fù)蘇（強(qiáng)建議,，低質(zhì)量證據(jù)）,，同時密切監(jiān)測心率、血壓,、尿量,、血乳酸等，隨時進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整,。在完成初始液體復(fù)蘇后, 需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用,。應(yīng)避免補(bǔ)液過量，有研究表明,，膿毒癥液體復(fù)蘇中,，第 1 天有 21% 的患者出現(xiàn)組織水腫，3d 內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)荷過高的患者高達(dá) 48%,。過度液體復(fù)蘇也是有害的,，可誘導(dǎo)肺水腫、心力衰竭等,，死亡率隨之升高,。如果患者出現(xiàn)組織水腫的情況，應(yīng)當(dāng)降低補(bǔ)液速度,，或增加膠體液甚至白蛋白制劑 [5],。
血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對于威脅生命的極度低血壓,，或經(jīng)短時間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓,，可在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復(fù)全身血流,。「先補(bǔ)液后血管活性藥物」是 SSC 指南 [6] 的一個基本原則,，隨著 SSC 集束化治療方案時間縮短,，血管活性藥的使用時機(jī)也在逐漸前移,，但總體上未突破這個原則,。《拯救膿毒癥運(yùn)動 Bundle：2018 更新》：初始液體復(fù)蘇后，若血壓仍未能明顯回升,，則應(yīng)盡快使用血管活性藥（升藥壓）,，第 1 小時內(nèi)目標(biāo) MAP ≥ 65 mmHg[3]。諸多國內(nèi)外指南均推薦首選去甲腎上腺素 ,，應(yīng)盡可能通過中心靜脈通路輸注,。多巴胺的地位迅速下降，很多高質(zhì)量的研究顯示,，與多巴胺相比,，去甲腎上腺素可降低患者病死率并可顯著降低心律失常的風(fēng)險。對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者,，可將多巴胺作為替代藥物（弱推薦,，低證據(jù)質(zhì)量）。多巴胺主要通過增加心率和每搏輸出量升高 MAP,，可能對心臟收縮功能受損的患者療效更好,，但可能引發(fā)心動過速，增加患者心律失常的風(fēng)險 [3],。回到本例,，患者出現(xiàn)了感染性休克的早期征象，立即深靜脈置管,，予雙側(cè)血培養(yǎng),，急查血常規(guī)、CRP,、PCT 等炎癥指標(biāo),，廣譜抗生素覆蓋，抗生素升級至碳青酶烯類,，予平衡液 500 ml 快速靜滴（半小時）,，期間監(jiān)測血壓、乳酸等,，插導(dǎo)尿管,，監(jiān)測每小時尿量。 平衡液 500 mL 輸注后,，患者血壓未見明顯回升,，予去甲腎上腺素泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度,，上第 2 袋 500 mL 平衡液快速輸注后患者血壓漸回升,。 第 3 天血培養(yǎng)報肺炎克雷伯菌 4/4（+）,，急診肝膽 B 超示肝膿腫，予穿刺引流,，引流出暗紅色膿性分泌物,，繼續(xù)抗感染治療，體溫逐漸下降,，血壓趨于正常,，去甲濃度逐步下調(diào)直至完全停用。 1. 感染性休克早期主要是容量不足引起的灌注不良,；2. 早期識別早期診斷感染性休克并早期液體復(fù)蘇可改善預(yù)后,；3. 經(jīng)短期液體復(fù)蘇血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時使用血管活性藥物,，首選去甲腎上腺素,；4. 在臨床實(shí)踐工作中既要遵循指南，又要個體化治療,。（本文通過一個模擬病例探討了感染性休克的早期識別,、早期診斷與早期處理。限篇幅關(guān)系,，寫得比較粗淺,，敬請諒解，本人水平有限,，肯定有很多謬誤,，敬請斧正。）排版：Rabbit 責(zé)編：飛騰 投稿：[email protected]
參考文獻(xiàn)： [1] Singer M , Deutschman C S , Seymour C W , et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. Jama, 2016, 315(8):775-787.[2] 郭鳳梅, 邱海波. 思考與解讀 Sepsis 新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) [J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2016.[3] Levy M M , Evans L E , Rhodes A . The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update[J]. Intensive Care Medicine, 2018:1-4.[4] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會. 中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南 (2018)[J]. 臨床急診雜志, 2018.[5] 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會. 膿毒癥液體治療急診專家共識 [J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2018, v.3(03):207.[6] Rhodes A , Evans L E , Alhazzani W , et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 43(3):304-377..
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