小徐是一個13歲男孩，陽光帥氣,，高高瘦瘦,，初一剛開學。

昨天新學期第一節(jié)體育課,，小徐在活動中,，突然出現(xiàn)劇烈胸痛，胸骨后疼痛,！伴有喘憋,，改變體位更明顯，甚至不能平躺,！

來診時是在父母的攙扶下來到病房,，手捂胸口，滿臉痛苦貌,！

首先要明確診斷,。

腦海里迅速梳理患兒病情特點：男孩、13歲,、瘦高體形,、突發(fā)的胸骨后疼痛、程度劇烈,、伴喘憋,、發(fā)病前有體力活動,、改變體位疼痛加劇......

首先吸氧、心電監(jiān)護,、血氧飽和度監(jiān)測,，基本的生命體征監(jiān)測措施先上。

心率70次/分,，竇性心律,，血氧飽和度97%

心電T波正常、S-T段正常,，QRS波形態(tài)正常

至此，暴心,、冠脈病變感覺可以排除（雖然血生化檢查還未來得及做,，但通過心電圖可以作出初步判斷）

小徐是在體育課活動后出現(xiàn)的胸痛癥狀，而且癥狀是突然出現(xiàn)的,。小徐自己描述在當天上午出現(xiàn)過咽痛的癥狀,，吞咽東西有疼痛感，但是沒有劇烈咳嗽,、發(fā)熱的癥狀,。也沒有異物嗆咳的情況。

至此,，異物和肺部感染感覺可以排除了

我感覺很有可能是氣胸,，男孩、13歲,、活動后突發(fā),，加上瘦高的體形，都提示氣胸的可能性大,。

但聽診雙側肺呼吸音基本對稱,，又不符合氣胸的查體特征。

要想明確診斷,，眼下必須靠必要的輔助檢查,。胸部CT無疑是最快、最有效的方法,。

加急胸部CT,，半小時后圖像就傳回來了

不是氣胸,、而是縱隔內大量積氣，是縱隔氣腫??！

     縱隔氣腫是指因各種原因空氣進入縱隔胸膜內結締組織間隙之間,，可以是自發(fā)性,，胸部創(chuàng)傷、食管穿孔,、醫(yī)源性因素等,。

病因

1.肺泡破裂，空氣沿肺血管周圍鞘膜進入縱隔,，常有吸氣后屏氣,，用力劇咳等誘因，見于支氣管哮喘,、細支氣管炎,、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自發(fā)性氣胸亦可發(fā)生縱隔氣腫,。

2.在治療呼吸窘迫征時,，應用呼氣末正壓呼吸，所用的壓力過高易引起肺臟氣壓傷,，發(fā)生自發(fā)性氣胸和（或）縱隔氣腫,。

3.胸部外傷、內窺鏡檢查或吸入異物等,，可引起支氣管或食管破裂而發(fā)生縱隔氣腫,。食管痙攣阻塞，常在食管下部8cm處發(fā)生縱行撕裂,，因該處食管無結締組織支持,。食管破裂常伴發(fā)胸腔積液或膿胸。

4.頸部手術,，如甲狀腺切除術或扁桃體切除術,，有時氣體可沿頸深筋膜間隙進入縱隔。氣管切開術,，若皮膚切口過小,，氣管切口過大，空氣逸出易發(fā)生縱隔氣腫,。

5.胃腸穿孔,、腎周圍充氣造影術或人工氣腹術，腹腔內氣體可經(jīng)膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松組織進入縱隔,。

臨床表現(xiàn)

      一般出現(xiàn)胸悶,、氣短,、胸骨后疼痛。如突然發(fā)生縱隔中至大量積氣并發(fā)有張力性氣胸者胸痛劇烈,、呼吸困難,、心悸、心率增快,，合并感染時高熱,、寒戰(zhàn)、休克,。嚴重縱隔氣腫壓迫胸內大血管,，影響回心血量和循環(huán)障礙。

      如頸部,、胸骨上窩或胸腋,、腹部皮下氣腫時，有皮下握雪感,，捻發(fā)音,；胸骨后過清音，心濁音界縮小或消失,，心前區(qū)可聽到與心搏一致的特殊摩擦音（卡嗒聲）,。嚴重者胸、頸部靜脈回流障礙,，靜脈紆曲，低血壓,。合并氣胸者病側叩診呈鼓音,，呼吸音消失。

治療

1.一般治療

大多數(shù)縱隔氣腫輕癥者,，經(jīng)臥床休息,，給予抗生素及止痛、吸氧等一般處理,，1周左右氣體吸收痊愈,，少數(shù)患者禁食，給予腸道外營養(yǎng),。

2.局部排氣治療

對縱隔積氣較多,，有壓迫癥狀，經(jīng)一般處理仍不好轉者,，可在局麻下于胸骨上切跡處做切開引流排氣減壓,。有皮下氣腫者同樣可做上胸部皮膚切開，擠壓排氣,。

3.原發(fā)病治療

因外傷,、張力性氣胸所致者施行閉式引流術,，對斷裂的氣管、漏氣的食管等進行修補縫合,，對原發(fā)腫瘤采用綜合治療,。