多數(shù)時候,，原發(fā)病灶位于胰頭部,，直徑超過2cm就有外科切除指征，并且隨著腫瘤的變大會壓迫膽管和胰管等結(jié)構(gòu),，導(dǎo)致梗阻性黃疸等一系列癥狀,。胰頭部腫瘤切除的常規(guī)術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)（whipple術(shù)）,，術(shù)后將留有膽腸吻合口。但有報(bào)道認(rèn)whipple術(shù)后膽腸吻合口的存在,，使得肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療產(chǎn)生肝膿腫等膽道并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會上升了894倍,。這就使得這部分已行胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤whipple術(shù)的患者，在后續(xù)進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療時遇到極大的困難,。

為了攻克這一難題,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（NEN MDT）多年臨床摸索后，首創(chuàng)在全身治療的基礎(chǔ)上,，先行肝臟轉(zhuǎn)移瘤的介入栓塞（TAE）治療,，盡可能地減少肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷，再二期行胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科手術(shù)（whillpe術(shù)）切除原發(fā)病灶,，最后予藥物維持的治療新模式,。該模式獲得患者們的極大認(rèn)可和國內(nèi)同道們的極大關(guān)注。

一位中年女性患者,，胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2、Ⅳ期,，合并肝內(nèi)多發(fā)囊性轉(zhuǎn)移,，已經(jīng)無法行根治性外科切除。在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院NEN MDT討論后,，為其制定了一個三步走的綜合治療方案：第一步：全身治療藥物給予長效生長抑素,；同時對肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行肝動脈栓塞術(shù)；第二步：胰頭原發(fā)病灶切除,。第三步：最后所剩的低負(fù)荷腫瘤予長效生長抑素維持治療,。該患者在完成4個療程的肝動脈栓塞術(shù)后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病灶明顯好轉(zhuǎn),，影像學(xué)評價幾乎是完全緩解,。患者的一般狀況也得到明顯改善,。這時外科將其胰頭部原發(fā)病灶進(jìn)行切除,，完成經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,。隨訪一年余未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)，僅以全身長效生長抑素維持治療便可（見圖1~6）,。

圖1. 術(shù)前磁共振圖顯示肝內(nèi)大量囊性轉(zhuǎn)移病灶（黃色箭頭所指）,，胰頭部原發(fā)病灶（紅色箭頭所指）

圖2. 鎵68-生長抑素受體成像（⁶⁸Ga-DOTANOC-PET-CT）可見肝內(nèi)大量放射性濃集病灶（上圖紅色箭頭），胰頭區(qū)也可見原發(fā)病灶生長抑素受體陽性顯像（下圖紅色箭頭）

圖3. 18F-FDG--PET-CT可見肝內(nèi)大量放射性濃集病灶,，胰頭區(qū)也可見原發(fā)病灶放射性濃集

圖4. TAE術(shù)中可見大量囊性腫瘤病灶（黃色箭頭所指）

圖5. 三次TAE術(shù)后可見大部分肝內(nèi)病灶縮小消失,。

圖6. 術(shù)前胰頭原發(fā)病灶（黃色箭頭）,whillpe術(shù)后已切除。

另外一例女性患者，也是胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅳ期,，G2級,，合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，也無法外科根治性切除,。在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院NEN MDT討論后,，同樣制定了一個三步走的綜合治療方案：第一步：全身治療藥物給予長效生長抑素；同時對肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行肝動脈栓塞術(shù),；第二步：胰頭原發(fā)病灶切除,。第三步：最后所剩的低負(fù)荷腫瘤予長效生長抑素維持治療。該患者在完成兩個療程的肝動脈栓塞術(shù)后,，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病灶明顯好轉(zhuǎn),，幾近消失。轉(zhuǎn)去外科將其胰頭部原發(fā)病灶進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)順利,，隨訪未見明顯腫瘤復(fù)發(fā),，僅以全身長效生長抑素維持治療（圖7~10）。

圖7. 肝臟可見數(shù)個轉(zhuǎn)移瘤（黃色箭頭）,，胰頭部可見原發(fā)病灶（紅色箭頭）

圖8. 鎵68-生長抑素受體成像（⁶⁸Ga-DOTANOC-PET-CT）可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤放射性濃集（上圖紅色箭頭）,，胰頭區(qū)也可見原發(fā)病灶生長抑素受體陽性顯像（下圖紅色箭頭）

圖9. 18F-FDG--PET-CT可見肝內(nèi)多個放射性濃集病灶，胰頭區(qū)亦見原發(fā)病灶放射性濃集

圖10. 兩次TAE術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤基本消失,，再行whillpe術(shù)切除胰頭原發(fā)病灶 

隨著神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率的增長,，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤尤其是病灶位于胰頭部越來越常見。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤本身具有易肝轉(zhuǎn)移的特性,，并且大部分患者就診時肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)無法外科切除,。介入肝動脈栓塞術(shù)可以很有效地減少肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷，但已行外科胰十二指腸切除術(shù)的患者,，將會大大增加介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會,。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)在全身治療基礎(chǔ)上，先行肝轉(zhuǎn)移瘤的介入栓塞最大程度減瘤,，再行胰頭原發(fā)病灶的外科切除,最后予藥物維持治療的新模式,，達(dá)到了良好的臨床療效，給晚期胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤帶來了福音,。

               

陳潔

主任醫(yī)師

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任

歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS）顧問委員會委員(2015-2018)
歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS）會員
中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)組（CSNET）組長
中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病分會胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專委會副主任委員
中國醫(yī)促會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分會常委
中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會常委
中國抗癌協(xié)會整合腫瘤學(xué)分會常委
中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會整合腫瘤學(xué)專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸激素與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)組副組長
中國研究型醫(yī)院學(xué)會消化外科專業(yè)委員會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)組顧問
中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腫瘤協(xié)作組委員
中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會胰腺腫瘤學(xué)組委員
廣東省醫(yī)學(xué)會消化病分會委員
廣東省醫(yī)學(xué)會消化病分會腫瘤學(xué)組副組長
廣東省醫(yī)師協(xié)會消化科醫(yī)師分會副主任委員
廣州抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會常委
中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）會員
中華消化雜志通訊編委
ENETS 官刊Neuroendocrinology 編委（Associate editor）
Journal of Pancreatology 編委
專注于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治和研究