本條主要論述肺痿的病因脈證及其與肺癰的區(qū)別,。學生問：上焦肺熱，因熱而咳嗽,，則為肺痿病,。肺痿病到底是怎么形成的？老師答：肺痿病,，是指肺中津液亡失,，肺熱干痿。肺痿病因多由于誤用汗,、吐,、下,、利等法導致大汗出、劇烈吐,、過分利,、大量瀉，從而出現(xiàn)津液亡失,，肺葉干痿,。肺主敷布一身津液，肺熱干痿則津液敷布受阻,，陰虛生內(nèi)熱,，肺中虛火燒灼津液成濁痰，必然出現(xiàn)脈數(shù),，咳嗽，咳吐濁痰涎沫等證,。如果口中燥,，空咳無痰，咳時常伴胸部隱隱作痛,，脈象反見滑數(shù)脈,，屬肺癰病，是痰濕熱毒壅塞于肺,，腐肉化膿而成,，故可見咳吐膿血痰。

肺痿和肺癰可通過脈象鑒別,，肺痿脈數(shù)但弱而無力,，肺癰脈數(shù)但滑而有力，一虛一實,。

此設為問答,，以辨肺痿、肺癰之異,。熱在上焦二句,，見五臟風寒積聚篇，蓋師有是語,，而因之以為問也,。汗出、嘔吐,、消渴,、二便下多，皆足以亡津液而生燥熱,，肺虛且熱,，則為痿矣。口中反有濁唾涎沫者,，肺中津液,，為熱所迫而上行也，或云肺既痿而不用,，則飲食游溢之精氣,，不能分布諸經(jīng)，而但上溢于口,，亦通,。口中辟辟燥者,，魏氏以為肺癰之痰涎膿血,，俱蘊蓄結(jié)聚于肺臟之內(nèi)，故口中反干燥,，而但辟辟作空響燥咳而已,。然按下肺癰條亦云，其人咳,，咽燥不渴,，多唾濁沫，則肺痿肺癰二證多同,，惟胸中痛,，脈滑數(shù)，唾膿血,，則肺癰所獨也,。比而論之，痿者萎也,，如草木之萎而不榮,，為津爍而肺焦也，癰者壅也,，如土之壅而不通,，為熱聚而肺?也，故其脈有虛實不同,，而其數(shù)則一也,。

【注】

熱在上焦，不咳,，不病肺痿也,，因熱病咳，則為肺痿,。肺熱致痿之由,，非止一端,，或從汗出，或從嘔吐,，或從消渴,，小便數(shù)利，或從便難,，又被快藥下之,，重亡津液，故令肺熱干痿也,。肺熱干痿,，則清肅之令不行，水精四布失度,。脾氣雖散,，精液上歸于肺，而肺不但不能自滋其干,，亦不能內(nèi)灑陳于臟腑,，外輸精于皮毛也。其精液留貯胸中,，得熱煎熬，變?yōu)橄涯?，侵肺作咳,，唾之不已，故干者自干,，唾者自唾,，愈唾愈干，痿病成矣?/span>若口中辟辟干燥,，不吐濁唾涎沫,，每咳即胸中隱隱而痛，脈數(shù)而滑,，不數(shù)而虛,，則非肺痿乃為肺癰。欠則癰成膿潰,，不唾涎沫,，而必咳唾膿血矣。

此詳申上條肺痿,、肺癰之脈也,。肺痿得之于熱亡津液，虛邪也,，故脈數(shù)而虛,；肺癰得之于熱毒蓄結(jié),，實邪也，故脈數(shù)而實,。

【集注】

周揚俊曰：喻昌云：行動數(shù)武,，氣即喘鳴，沖擊連聲,，痰始一應,。《金匱》治法,，貴得其精意,，大要緩而圖之，生胃津,，潤肺燥,，下逆氣，開積痰,，止?jié)嵬?，補真氣，以通肺之小管,，散火熱,，以復肺之清肅，如半身痿廢及手足痿軟,，治之得法,，亦能復起。而肺近在胸中,，呼吸所關,，可不致力乎？肺癰屬在有形之血,，血結(jié)宜驟攻,；肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理,。故癰為實,，誤以肺痿治之，是為實實,；痿為虛,，誤以肺癰治之，是為虛虛,。此辯證用藥之大略也,。然兩手寸口之脈，原為手太陰肺脈,，此云寸口脈數(shù),，云滑數(shù),，云數(shù)實，云數(shù)虛,，皆指左右三部統(tǒng)言,，非如氣口獨主右關之上也。其人咳,，口中反有濁唾涎沫,，頃之遍地者為肺痿，言咳而口中不干燥也,。若咳而口中辟辟燥,，則是肺已結(jié)癰，火熱之毒,，出現(xiàn)于口,，咳聲上下，觸動其癰,，胸中即隱隱而痛,，其脈必見滑數(shù)有力，正邪氣方盛之征也,。數(shù)虛,、數(shù)實之脈，以之分別肺痿肺癰,，是則肺痿當補,，肺癰當瀉也可知矣。又云：才見久咳,，先須防此兩證，肺癰由五臟蘊崇之火,，與胃中停蓄之熱,，上乘乎肺，肺受火熱熏灼,，血為之凝,，痰為之裹，遂成小癰,。所結(jié)之形漸長,，則肺日脹而脅骨日昂，乃至咳聲頻并,，痰濁如膠,，發(fā)熱畏寒，日晡尤甚,，面紅鼻燥,，胸生甲錯,。始先即能辨其脈證，屬表屬里,，極力開提攻下,，無不愈者，迨至血化為膿,，肺葉朽壞,，傾囊吐出，始識其證,，十死不救,，嗟無及矣。 

李彣曰：潘碩甫云：痿與癰,，皆熱在上焦,，其脈皆數(shù)，皆咳,，亡津液,，未有異也。但痿屬肺氣虛而亡津,，雖有熱亦不烈,，故不至燥涸，雖咳而口中有濁唾涎沫,，故脈雖數(shù)而虛也,。癰則氣壅血凝，邪實而熱烈,，故津液亡而更覺干涸,，口中辟辟燥，咳即胸中隱痛,，津液既涸,，脈應澀滯而反滑數(shù)者，蓄熱腐膿,，脈故數(shù)實也,。

熱在上焦者，因咳嗽而為肺痿,，肺痿之病,，由于津亡而金燥也。溯其原來,，或從汗出而津亡于表,，或從嘔吐而津亡于里，或從消渴便數(shù)而津亡于前,，或從胃燥便難,，津液原虧,，又被快藥下利，重亡津液而津亡于后,，故得之也,。寸脈虛數(shù)，咳而口中反有濁唾涎沫者,，此為肺痿,。若口中辟辟干燥，咳即胸中隱隱作痛,，脈反滑數(shù),，此為肺癰。脈數(shù)而虛者,，為肺痿,，脈數(shù)而實者，為肺癰,。肺痿因于燥熱,，故數(shù)虛而無膿，肺癰因于濕熱,，故數(shù)實而有膿也,。

蓋痿者，痿軟而不振也,。人之所以精神爽健者,，肺氣清也，肺熱而金爍,，則氣耗而體倦是以委靡而廢弛也,。《素問·痿論》：肺主身之皮毛，肺熱葉焦,，則皮毛虛弱急薄,，著則生痿躄也。肺者,，臟之長也，心之蓋也,，有所失亡,，所求不得，則發(fā)肺鳴,，鳴則肺熱葉焦,，故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄,，此之謂也,。五臟各有痿,，而五臟之痿，則以肺痿為根,。緣肺主氣而氣化津,，所以浸灌五臟。五臟之氣,，皆受于肺,，氣耗而津枯，五臟失滋,，是以痿也,。五臟之痿，因于肺熱,，而肺熱之由,，則又原于陽明之燥，故治痿獨取陽明,。陽明雖化氣于燥金,，而燥金實受氣于陽明，以金生于土故也,。

「熱在上焦」二語,，為仲師所嘗言（見下五藏風寒積聚篇），茲特借此發(fā)問,，以研求肺痿所從來,。夫既稱熱在上焦，便當知上焦在人體中居何部位,，焦字究屬何義,，固不當如庸工所言：「三焦有名而無形也?！股w上焦在胸中,，即西醫(yī)所謂淋巴干，為發(fā)水成汗輸出毛孔作用,。中焦在胃底,，即西醫(yī)所指脺肉，中醫(yī)即謂之脾陽,，為吸收小腸水液,，由上焦輸入肺臟作用。散布未盡之水液,，乃由肺下降,，由腎臟注膀胱，是為下焦。合上中下三部觀之,，方顯出焦字之義,。譬之釜中煮飯，蒸氣上浮,，其飯始干,，蒸氣化水，仍回于下,，釜底之飯,，久久而焦，可見焦之為義,，為排泄水液之統(tǒng)名,，而排泄作用，實由于少陽膽火,。師言熱在上焦,，因咳為肺痿，便可知病由燥熱矣,，故仲師歷舉燥熱之病由以答之,。曰「或從汗出」者，肺主皮毛,，呼吸與之相應,，太陽表汗，由肺外出皮毛,，汗出太多,，則肺藏燥。曰「或從嘔吐」者,，嘔吐為膽胃上逆,，膽胃氣燥，則上灼肺藏,，肺藏之液與之俱涸,。曰「或從消渴」者，消則膽火逼水液而泄出腎膀,，渴則胃中熱而引水自救,，隨消隨渴，則肺藏之液以涸,。曰「小便利數(shù)」者,，肺為水之上源，水從下焦一泄無余,，則上源告竭。曰「或從便難，又被快藥下利,，重亡津液」者,，大腸與肺為表里，大腸燥則肺臟與之俱燥,，此其所以寖成肺痿也,。按以上所列病由，俱出燥熱,，以視肺癰,，但有虛實之別耳，故治此證者,，火逆之麥門冬湯,，肺癰之千金葦莖湯，并可借用,，仲師固未出方治也,。按《內(nèi)經(jīng)》云：「肺熱葉焦，則生痿躄,?！股w上源絕則下流涸，津液枯燥,，不濡筋脈,，而兩足攣急，此因痿成躄之證,。予于沈松壽親見之,。蓋始則病后能食，繼則便難,，終則腳攣急,，故治痿獨取陽明也（章次公在紅十字會治痿證，用大承氣及鮮生地,、玉竹,、知母等味重劑，五劑而瘥,，是時襄診者為盧扶搖,。病者始則兩足不能移動，繼則自行走去,，蓋步履如常矣）,。

上文但舉肺痿病由，然猶未詳肺藏燥熱之脈證何如也,。曰「寸口脈數(shù)」,，熱在肺也,。曰「其人咳」，氣上逆也,。脈數(shù)而氣逆,，病當口燥，乃口中反有粘膩之濁唾涎沫,，可見肺藏之津液被燥氣蒸逼,，悉化痰涎,，故可決為肺痿,，所以別于肺癰者,，以其津液隨熱外泄而不內(nèi)閉也,。至于口中辟辟作聲,，燥咳無津，每咳則胸中隱隱作痛,，便可決為肺癰,。癰者，壅也，蓋此證肺絡為外邪壅塞,，郁而生熱,，熱傷血滯,，因而成癰,。風襲于肺故咳,。血郁成脹，故胸中隱隱作痛。血絡壅則營分熱度增高,，故脈數(shù)。肺中熱郁血腐,，故咳吐膿血,。要之肺痿之與肺癰，皆出于熱,，不過為虛實之辨,，故脈數(shù)相似，浮而虛者為痿,，滑而實者為癰也。

此肺痿肺癰之辨也,。心肺居上,，腎水不足，心火刑金,，為熱在上焦，肺陰日消,，氣逆則咳,，故致肺痿,。然本經(jīng)明其始病之因,，或從病后陰虛，過汗傷液，嘔吐傷津，消渴血虛津竭，或利小便數(shù)而傷陰,，或便難反被快藥下利,，而重亡津液，以肺津枯燥。虛熱薰蒸,，故寸口脈數(shù),，其人咳嗽，氣弱不振，津液不布,，化為濁唾涎沫，而成肺痿,。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛者，乃風寒侵入肺中,，凝滯營血為癰,，故脈滑數(shù)而咳唾膿血,。然無形虛熱致痿，故脈數(shù)虛,，有形氣血凝滯成癰,，而脈數(shù)實，此明肺癰屬實,，肺痿屬虛也,。

問曰：熱在上焦者，因熱病咳,，因咳而為肺痿,。肺痿之病，從何得之,？師曰：或從汗出,，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù),，或從便難,，又被快藥下利，重亡津液,，肺虛且熱故得之,。曰：寸口脈數(shù)，數(shù)則為熱,。熱宜口干,，乃其人咳，口中反有濁唾涎沫者何,？師曰肺病則津液不能布化,，停貯胸中，得熱煎熬,，變?yōu)橄涯?，侵肺作咳，唾之不已,，故干者自干,，唾者自唾，愈唾愈干,，所以成為肺痿之病,。若口中不吐濁唾涎沫，而火熱之毒上攻,，但辟辟作空響而發(fā)燥,，咳聲上下觸動其癰即胸中隱隱作痛，脈反滑數(shù),，此為肺癰,，咳唾膿血,。肺癰之所以別乎肺痿如此,，然二證皆屬于熱，故其脈皆數(shù),，須知脈數(shù)而虛者為肺痿,，脈數(shù)而實者為肺癰。實即滑也,，此肺痿肺癰之辨也,。

此言肺痿肺癰，一由于熱,，但有虛實之分,。痿者，萎也，如草木之萎而不榮,，為津涸而肺焦也,。癰者，壅也,。如土之壅而不通,，為熱聚而肺潰也。肺痿,，口中反有濁唾涏沫,，肺癰，則口中辟辟燥,，二證似當以此分別,，然此下肺癰條，亦云其人咳,，咽燥不渴,，多唾濁涎，則肺痿肺癰二證多同,，惟胸中痛,，脈數(shù)滑，唾膿血,，則肺癰所獨也,。然又有可疑者，此言肺癰脈滑,，滑者實也,。下條又言脈微而數(shù)，何其相反乃爾乎,？而不知滑數(shù)者,，已成而邪盛，微數(shù)者,，初起而火伏,；二說相為表里也。

【詞解】

濁唾涎沫：濁唾是濃稠痰,，涎沫是稀飲,。

辟辟燥：辟者空也。形容口中干燥,，津液極少,，咳而無痰之狀。

【詮解】

本條是論述肺痿,、肺癰的病因,、證候和鑒別診斷,。肺痿病的成因，由于汗出太多,；或嘔吐頻作而傷胃液,；或因消渴而津液不滋；或小便利數(shù),，而下傷津液,；或大便秘結(jié)，燥熱傷津,；或因攻下過度,，而重傷津液，如此種種,，不一而足,。總之,，津傷則陰虛,，陰虛則生熱,，熱灼肺葉,，肺燥火盛，則寸口脈數(shù),，熱煉津液而為痰,，故口中反有濁唾涎沫,。

肺癰病是由于濕熱火毒聚于肺，壅塞不通,，腐肉化膿,，故咳唾膿血。邪熱在肺,，津液不布,，則口中干燥；熱壅于肺,，血脈不利,，則胸中隱隱作痛。

肺痿病是燥熱傷陰,，故脈來虛數(shù),。肺癰病是痰熱壅塞,，故脈數(shù)實有力,。

這是一節(jié)，這個他是故作問答呀,，以說明這個肺痿得的原因,。開始就說了,，熱在上焦者，上焦就指心肺都在上焦了,。那么上焦有熱,，那么肺受熱而咳，這就叫做肺痿,，這個肺痿主要地還是熱,，因熱而咳這一類的肺病，這叫做肺痿,。

肺痿之病從何得之,，這是提這么一個問題了，他說這種上焦有熱,，所致肺痿這種病,，那么他是怎么得的呢？底下就是解釋,，師曰：或從汗出,，底下這幾項啊，都說的是喪津液,，這個出汗最傷人的津液了,，那么出的少沒關系，要是大出汗,，或者是發(fā)汗太過,，那么都使得陰液有所亡失?；驈膰I吐,，嘔吐也分兩種，一種自己的嘔吐,，一種是用醫(yī)藥致的嘔吐,，這種嘔吐也喪人津液?；驈南?，小便利數(shù)，或者由于得這么一種病,，就是小便頻,，咱們說這消渴，屬于這個三多了,，小便特別的頻數(shù),，那么這類的消渴病，也喪失體液,。

這津液喪失多了,，人津液虧損,，咱們說這個傷津液就是傷陰分了，陰虛生熱嘛,，這再生出熱來,，就可以得肺痿，他是這個意思,?；驈谋汶y，又被快藥下利,，這個大便難,，就是指的陽明病這一類的了，陽明病應該吃瀉藥,，但是不要太過呀,，用一種快藥下利，這種快藥大概都指著巴豆劑的時候多,，這個巴豆劑這個東西猛急的很,，也是都屬于亡失體液。這個亡失津液太多了,，那么就容易得這個病,，就得這個上焦有熱而咳的肺痿。

這是頭一段,，這是概要,，這個肺痿呀，總而言之,，是一個上焦有熱,，這個痿呀，古人這個名字起的挺有意思,，枯萎,，他怎么枯萎，津液得虛,，拿著現(xiàn)在我們臨床上這個術語說就是虛熱,。虛，津液虛,，熱,，是真有熱，那么這就是構(gòu)成肺痿的主要原因,。

這個曰還是問曰,，他又提一個問題。他又問了,，他說寸口脈數(shù),，這個寸口脈數(shù)就是包括這個寸關尺而言，不是光說這個寸,，那么古人管這個橈骨動脈,，這個叫寸口脈。說寸口脈數(shù),，其人咳,，脈數(shù)是為有熱了，熱傷肺,，人才咳,，那么這個熱呢，很奇怪,，口反有濁唾涎沫者何,，一般有熱，這個口都干啊,，一般是沒有濁唾涎沫的,，那么有這么一種病，他就問這怎么回事,，這個人啊,，脈是數(shù)的，是有熱的,，他有些咳嗽,，要是說有熱呢，不應該吐濁唾涎沫,，那么這個人咳嗽,，反而吐濁唾涎沫者，這是怎么個道理,？是什么?。?/p>

師曰為肺痿之病,，這個答復他說,，你問的這個呀正是肺痿之病。這個肺痿之病啊,，我們拿現(xiàn)在的病名來說明的話就是肺結(jié)核,，他這個肺啊，功能沒有了,，肺這個組織什么的,，它都能接受津液，我們說上焦受氣于中焦,，中焦還是胃呀,，胃生出津液來,，那么咱們中醫(yī)是說這個脾給運輸了，所以脾運津液到上焦,，其實不是這個事,，這是古人的看法啊，我們講古人的書還根據(jù)古人這套,，把這個經(jīng)文弄明白,。那么這個津液上來了，肺的功能好,，它有吸收作用的,，排出無用的，咱們中醫(yī)說這就是津氣四布,。那么這個肺有病了,，它功能沒有了，津液來了,，為肺的熱所熏燒,，就變成一個濁唾涎沫，就變成這個東西了,，這純粹是肺病,，有病的一種反應。

他說有熱是有熱,，他也口舌干,，后頭有的，但是他所以有濁唾涎沫,，正是我說的這個肺痿的病,，他有這么一種情況。這是第二節(jié)說的是肺痿病啊,，我們就肺痿病的認識,，第一個他有熱，第二個咳,，吐涎沫,。頭一個他不說的嗎，熱在上焦,，因為這個咳才為肺痿,，咳這是一個要緊的證候。那么這一段說明不但咳有,，還要是吐濁唾涎沫,，濁唾涎沫他這個東西粘的很，大概肺結(jié)核的病人咱們都看過，他那個痰啊,，吐的非常多,，多是多，但是粘,，特別粘,，所以他擱個濁，濁唾涎沫,。

他底下又說一個與這個肺痿相似而實不同這么一種病,，就叫肺癰,，這是咱們這個題目,，肺痿肺癰，他把肺痿提完了,，他提出肺癰來了,。

肺癰是個實證。所以如果口中辟辟燥,，辟辟燥就是干得厲害,，這個辟辟燥與隱隱痛是個對立的關系，就是這個燥啊非常的明顯,。這個痛呢,？隱隱痛，它不是那么劇烈的痛,。他說如果口中辟辟燥,，口中里頭干燥得厲害，就說明是熱也是盛啊,。那么咳,，它也咳，可是咳啊胸里頭隱隱痛,。那么這個病它不像這個肺痿,，肺痿脈雖然數(shù)，但它是數(shù)而微,。脈反滑數(shù),，他也像肺痿那個病，但是不是脈數(shù)而微,，是反滑數(shù),。這種病啊不是肺痿了，此為肺癰,。

咳唾膿血啊,，這個開始的時候不一定有膿血了，那么到這個病整個形成了，它要唾膿唾血了,。這是肺癰,，與這個肺痿是不同了。脈數(shù)虛者為肺痿,，說這兩個病在脈上有一個顯明的辨別,，脈數(shù)是數(shù)，但是虛,，這個虛概括的很多了,，脈數(shù)而弱、脈數(shù)而微,，都屬于虛,，虛就是不足了。而虛脈呢按之無力,，這個脈跳得無力則謂之虛,。那么這個脈雖然數(shù)，但是虛,，這是肺痿的這種脈應,。脈實者，脈不但數(shù),，我們上邊說這個滑數(shù),，滑就是一個實脈了，都是一個太過的脈了,。數(shù)之中而實,，脈按著有力，這個滑也是有力的一種了,。不只滑,，脈大，脈緊這都算是一個有力的脈,。脈實者這是肺癰,，這就脈上來分辨這兩個病，這都是原則上的東西,。

開始它講這肺痿啊,，就是津液虛而有熱，那么同時呢他唾涎沫,，咳唾涎沫,，那么這把肺痿大概的情形他是交代清楚了。與這個類似,，也渴,，但是不是咳唾涎沫,，它口中辟辟燥，它一咳嗽呢反而隱隱痛,，那么他咳唾膿血,，這類一系列的情況這是肺癰。那么就這兩個病呢,，有實有虛,，都有熱，一個是數(shù)而虛者,，一個數(shù)而實者,，這就說明這兩個病。

繼承和發(fā)揚中醫(yī),，是我們的責任,！