那天我夜診，22:40左右來了個(gè)9歲大的小男孩（浩浩），發(fā)燒3天,，曾在社區(qū)看了2次,。醫(yī)生說是感冒，開了點(diǎn)口服藥（奧司他韋等）吃,。

吃了藥之后,，這兩天已經(jīng)退燒，卻出現(xiàn)了嘔吐,、肚子疼,，一天吐3~6次。于是,，家長帶著孩子去附近大型的UJ醫(yī)院就診,，孩子他爸說從小到大生病都是在UJ醫(yī)院看的，每次都會(huì)比較快好起來,。

感冒時(shí)出現(xiàn)嘔吐,，可能由于病毒感染累及胃腸道，出現(xiàn)嘔吐,、腹痛等癥狀,，俗稱為“胃腸型感冒”。這種腹痛多數(shù)疼痛輕微,，臍周疼痛為主，可自行緩解；且按壓無疼痛,，無急腹癥體征,。

嘔吐是奧司他韋最常見的不良反應(yīng)之一,，多輕微,，一般在停藥后會(huì)自行緩解；少數(shù)患兒在服用奧司他韋后可出現(xiàn)腹痛,，疼痛不嚴(yán)重，停藥后可緩解,，并且較少伴有腹瀉癥狀,。

急性胃腸炎可表現(xiàn)為先發(fā)熱,，再出現(xiàn)消化道癥狀,；也可以先出現(xiàn)嘔吐,、腹痛,、腹瀉等消化道癥狀，再出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀,。

在門急診時(shí),，遇到腹痛患兒,，醫(yī)生通常會(huì)著重排除急腹癥。這是因?yàn)椋备拱Y通常會(huì)在短期內(nèi)加重，嚴(yán)重可威脅到患兒生命。常見急腹癥包括腸梗阻,、腸穿孔、腸套疊（多見于嬰幼兒）,、急性闌尾炎和急性胰腺炎等,。

浩浩2次就診于UJ醫(yī)院。鑒于對急腹癥的擔(dān)憂,，UJ醫(yī)院給浩浩做了相關(guān)檢查，血常規(guī)WBC6.35*10^6/L，N53.5%，Hb149g/L，PLT265*10^6/L,；離子及臟器生化正常。腹部B超顯示：肝右葉探及強(qiáng)回聲團(tuán)7*3mm,，考慮鈣化斑,；雙腎、膀胱,、輸尿管,、胰腺、膽囊,、脾臟未見異常,。

鑒于腹部超聲未能支持急腹癥，醫(yī)生告訴家長可能只是“胃腸型感冒”,，給予處方口服藥物,。

西醫(yī)有視觸扣聽，中醫(yī)有望聞問切,。西醫(yī)和中醫(yī),，都特別重視通過眼睛觀察來判斷病情，并置于診察之首。古人更有“望而知之謂之神”之說,，可見自古以來視診/望診都是醫(yī)生診察疾病的重要手段。美國兒科學(xué)會(huì)急診“三角評估”所觀察的內(nèi)容,，幾乎可以通過視診就能做出判斷,。

圖一：兒科急診三角評估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）

事實(shí)上,，視診是體格檢查的重要內(nèi)容,，可以采集到很多重要的體征。正因如此,，我一般會(huì)在患兒進(jìn)入診室那一刻,，就開始注視患兒的一舉一動(dòng)。

那天,，父親抱著浩浩進(jìn)入門診,，從步入門診到坐下來，短暫的幾秒對視之后,，我心里便有種不詳?shù)念A(yù)感,。因?yàn)椋趩栐\及體格檢查之前,，我觀察到了5個(gè)異常的征象：

視頻：第一次見到兒童典型的頸動(dòng)脈搏動(dòng)↓↓

基于上述視診內(nèi)容，我做出以下2個(gè)判斷：

（1）浩浩不是單純的急性上呼吸道感染（感冒）,；

（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病可能是主要矛盾,。

9歲患兒，不能自行步入診室,，說明患兒身體很不舒服,。如果腹痛劇烈,，通常見于危及生命的腹部器質(zhì)性病變，然而外院的初步抽血檢查及腹部B超初步排除常見的外科急腹癥,。有排大便,，而無血便，且腹部觸診沒有明顯的壓痛或反跳痛,，更進(jìn)一步說明胃腸道器質(zhì)性病變的可能性不高,。可見,，患兒的不適感,，不只是由腹痛造成的。

聽診,，雙肺呼吸促、粗糙,；心臟聽診,，心音低頓，可聽到心跳超快,，至少是該年齡段正常的2倍速度之上,，聽診不清，難以準(zhǔn)確計(jì)算,?；純嚎梢?strong>明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頻率較快,；橈動(dòng)脈搏動(dòng)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,，難以觸及；無貧血的情況下（Hb149g/L），卻出現(xiàn)嘴唇發(fā)白,，四肢指端稍冷,。

進(jìn)一步追問，患兒有說不出的全身不適感,，有腹部悶痛,、心慌、胸悶,、頭暈、嗜睡而又入睡困難等,。體格檢查提示心率增快,，可能存在心肌缺血，有全身供血不足癥狀,，有心力衰竭的高危風(fēng)險(xiǎn),。

總總跡象均證實(shí)了我視診的判斷，患兒循環(huán)系統(tǒng)才是主要矛盾,，需要立即急診治療,。

總結(jié)病史,，起病為發(fā)熱等流感樣癥狀，逐漸出現(xiàn)嘔吐、腹痛,，病情在短時(shí)間內(nèi)惡化,，出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，可疑心功能不全的心臟受累癥狀,。我相信作為兒科醫(yī)生,，絕大多數(shù)人都會(huì)第一時(shí)間警惕急性心肌炎/爆發(fā)性心肌炎的可能。

爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險(xiǎn)的心血管危重癥,，也是心肌炎中最危重的類型,，有報(bào)道死亡率高達(dá)90%。起病隱匿,，早期表現(xiàn)可以跟感冒相似,，不易引起重視，病情進(jìn)展呈爆發(fā)性,，如治療不及時(shí),，短時(shí)間內(nèi)可致死。即便早期治療,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件都有較高的要求,，也仍有很高的死亡率。

隨著病情的進(jìn)展,，可逐漸出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn),，如胸悶、胸痛,、氣短,、呼吸困難、心悸,、頭暈和極度乏力等,。兒科又稱“啞科”，這是因?yàn)閮和捎诒磉_(dá)能力有限,，常常不能準(zhǔn)確描述不適,，這也給診治造成很大困難。

爆發(fā)性心肌炎,，常有心肌受損,，表現(xiàn)為心電圖酷似心梗,，有ST改變；心肌酶常有升高,，包括CKMB,、肌鈣蛋白等，其中肌鈣蛋白特異性較高,。

因此,，我們很快給患兒安排了上述檢查，平時(shí)需要2小時(shí)才能出報(bào)告,，與檢驗(yàn)科溝通,，開通綠色通道，20分鐘就出報(bào)告,。CKMB和肌鈣蛋白陰性,，BNP明顯升高。這提示患兒心肌炎可能不高,，但仍需進(jìn)一步行心電圖檢查鑒別。

收入急診觀察室后，我們立即給予吸氧,、心電監(jiān)護(hù)和抽血等檢查,。心電監(jiān)護(hù)顯示,，患兒的心率高達(dá)214次/分！

圖三：患兒入室時(shí),，心電監(jiān)護(hù)超高心率,，本來QRS稍增寬，嘔吐后心電監(jiān)護(hù)如上圖,，節(jié)律規(guī)整,，典型室上性心動(dòng)過速心電監(jiān)護(hù)圖。

一起來解讀患兒的心電圖：

圖四：浩浩的心電圖

浩浩的心電監(jiān)護(hù)一開始顯示如上述II導(dǎo)聯(lián)類似,，QRS稍寬大,，時(shí)限超過0.12s，容易讓人以為是室性心律失常,。心電監(jiān)護(hù)判斷心律失常,，由于導(dǎo)聯(lián)太少,，容易產(chǎn)生誤判。因此,，心律失常應(yīng)以心電圖為準(zhǔn),。我們依據(jù)“寬窄快慢”四字先做出初步判斷：心率增快，QRS時(shí)限窄,，節(jié)律規(guī)整,。快,，提示需要緊急處理,；窄，提示非室性的心率失常,；節(jié)律規(guī)整,，排除房顫、傳導(dǎo)阻滯,。

由此,，可判斷為非室性快速性心律失常，常見包括房性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速,。QRS波之前,，未見到正常房性P波，因此考慮為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,。

我們知道,，心電圖T波是心室復(fù)極化產(chǎn)生的,，正常成人T波在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上都是直立的。浩浩的心電圖V1,、V2均出現(xiàn)T波倒立,，那是否意味著存在心肌缺血呢？未必,。兒童為右室優(yōu)勢型心臟,，表現(xiàn)為右束支阻滯圖形,，右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的T波通常是倒置的，在中央和左側(cè)心前區(qū)轉(zhuǎn)為直立,。

這一改變是生理性的,，但是如果有超過兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，或者V3以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置,，就需要考慮心肌病變的可能,。患兒V1,，V2導(dǎo)聯(lián)都倒置,，且存在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段改變，但是V2的倒置幅度明顯小于V1,，且V3以后均為直立,，因此考慮和導(dǎo)聯(lián)放置的位置有關(guān)，不排除存在輕度的心肌缺血可能,。

事實(shí)上,，患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐,、頭暈,、心悸、胸悶,、嘴唇發(fā)白和脈搏微弱,，均提示全身存在不同程度的缺血；而心臟快速收縮,，會(huì)影響冠脈的充盈,，影響心臟本身供血，這也是患兒出現(xiàn)不同程度ST段和T波改變的原因,。

至此，患兒基本排除心肌炎或爆發(fā)性心肌炎,，而考慮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,。

筆者嘗試通過咽部刺激來刺激患兒迷走神經(jīng)復(fù)律，多次刺激嘔吐后仍未復(fù)律,。于是,，考慮藥物復(fù)律，給予胺碘酮復(fù)律,，患兒心律很快恢復(fù)正常,。隨診的心律正常，患兒腹痛緩解,，也不再嘔吐,，精神狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn),，并能安靜入睡，次日康復(fù)出院,。

圖五：患兒復(fù)律后心電監(jiān)護(hù)圖

兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常常在輕微的上呼吸道感染后誘發(fā),，如不注意識(shí)別，極易誤診漏診,。如果持續(xù)超高心率,，可導(dǎo)致心功能不全、心力衰竭,，具有較大危害,。

治療包括迷走神經(jīng)刺激,、藥物復(fù)律和電復(fù)律。

感謝

感謝當(dāng)日值班強(qiáng)大的急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括齊俊冶醫(yī)生,、唐亮醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì),，感謝心臟中心馬力醫(yī)生對治療的細(xì)心指導(dǎo)，感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士（2019年入學(xué)）胡曉亮醫(yī)生對心電圖解讀的指導(dǎo),。

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