柴華 曲華 梁芳

【摘要】史大卓教授認(rèn)為,，冠心病的病因病機(jī)可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化,，而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段，探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系是治療本病的關(guān)鍵,。在中醫(yī)辨病辨證基礎(chǔ)上,，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病生理、病理認(rèn)識(shí),，依據(jù)兼癥不同,，合理組方用藥，可取得顯著的療效,。

【關(guān)鍵詞】史大卓,； 冠心病,； 辨病辨證,； 臨床經(jīng)驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血,、缺氧或壞死而引起的心臟病[1],，以陣發(fā)性胸前壓榨性疼痛為主要特點(diǎn)。漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中稱本病為“胸痹”“心痛”,，把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”,。隨著對(duì)冠心病研究的不斷深入，近代有學(xué)者提出“血脈瘀阻”“氣虛血瘀”“痰阻血瘀”為冠心病的主要病機(jī),。在繼承前人理論的基礎(chǔ)上,，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，史大卓教授提出冠心病的病因病機(jī)不能局限在單純的因虛致瘀,、因虛致痰上,，而可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化，探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系,，是認(rèn)識(shí)本病的關(guān)鍵,。

1 史大卓教授對(duì)本病病機(jī)認(rèn)識(shí)

史大卓教授認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,，即“虛”“瘀”“痰”三者的互結(jié)互化,，而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段。

1.1 氣虛為本

冠心病初始階段的基本病因源于心氣虧虛,，正如《景岳全書·論虛損病源》記載：“心為君主之官,，一身生氣所系，最不可傷,?！毙臍夂膫?，則氣失溫煦，虛寒內(nèi)生,，此為寒凝,；心氣虧虛，不能布津,，則內(nèi)生水濕,，化飲成痰，以致痰飲停聚心脈,，此為痰飲,；心氣不足，無力推動(dòng)血行,，則血運(yùn)澀滯乃為瘀血,，內(nèi)阻心脈，此為血瘀,；心氣耗傷,，則氣機(jī)不暢，血脈滯塞心胸,，此為氣滯,。故可見，心氣虧虛在冠心病進(jìn)展過程中所起的重要作用,。史大卓教授認(rèn)為,，若患者或因稟賦不足，或因后天失養(yǎng)導(dǎo)致心氣不足,，氣虛無力掣動(dòng)血液運(yùn)行,，即“無力帥血”，血運(yùn)不暢,，甚或停留，極易產(chǎn)生瘀血,，痰濁等病理產(chǎn)物,，因此，心氣虧虛是早期冠心病的病理基礎(chǔ),。

1.2 因虛致瘀,、致痰

心氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展，氣虛不能布津,，則內(nèi)生水濕,，化飲成痰，以致痰飲停聚心脈,，此為痰飲,?！妒?jì)總錄·痰飲門》則曰：“水之所化，憑氣脈以宣流……脈道閉塞,，則水飲停滯,，不得宣行，聚而成痰,?！毙臍獠蛔悖瑹o力推動(dòng)血行,，則血運(yùn)澀滯乃為瘀血,，內(nèi)阻心脈，此為血瘀,?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有云：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管,，血管無氣,，必停留而瘀?！?/p>

1.3 痰瘀互阻

冠心病的中晚期,，痰濁既生，可影響氣機(jī),，病殃及血,，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停,；瘀為有形之邪,，可阻礙津液的輸布，從而導(dǎo)致痰濁化生,。兩者周而復(fù)始,，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致痰,、瘀互結(jié)互化,。史教授常從氣血津液辨證的角度出發(fā)，心主血脈,，津血同源,，津是血的重要來源部分，在一定條件下,，血和津通過滲出或滲入作用而互相轉(zhuǎn)化,，互為生成之源。《靈樞·癰疽》有云“腸胃受谷……上注溪谷而滲孫脈,，津液調(diào)和,，變化而赤為血”。血和津液同行于脈中,，在臟腑之氣的推動(dòng)下,，周流全身，運(yùn)行不息,，但因血脈如環(huán)無端,，血不能出于脈外而行，因此血只能通過滲透作用將血中之津液滲于脈外以合津液,，而津液也只有通過滲透作用滲入血脈以滋潤血液,。病理狀態(tài)下，血中之“清”滲于脈外而為痰飲等病理產(chǎn)物停聚心脈,；血中之“濁”則滯于脈內(nèi)而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,，即為“有形之瘀”堵塞血管?！疤怠薄梆觥毕嗷プ饔?，相互影響，既可以因瘀致痰,，又可以因痰致瘀,，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。

NIMAK公司于1965年在德國魯爾工業(yè)區(qū)Wissen市成立,，2006年尼瑪克焊接技術(shù)（北京）有限公司在北京成立,，該公司始終致力于白車身電阻焊領(lǐng)域的手動(dòng)焊鉗、自動(dòng)焊鉗,、固定式凸焊/點(diǎn)焊焊接設(shè)備和KES儲(chǔ)能焊機(jī),、鋁板焊接技術(shù)、電磁加壓技術(shù),、自動(dòng)/手動(dòng)涂膠設(shè)備,、焊接控制柜、移動(dòng)焊接工作站等焊接裝備的生產(chǎn)和研發(fā)創(chuàng)新,，迄今已成為國內(nèi)高端品牌汽車廠的主要供貨商,。

1) 常規(guī)油船與CTV的系泊。常規(guī)油船的艏部靠近CTV的艉部,，用撇纜器將撇纜拋至常規(guī)油船上，由常規(guī)油船牽引絞車將撇纜上的先導(dǎo)索和前端摩擦鏈拉上常規(guī)油船,，然后由掣鏈器將摩擦鏈固定好,。系纜索另一端與CTV大纜絞車相連，兩船系泊完成,。CTV將常規(guī)油船拖至作業(yè)地點(diǎn),。

瘀血,、痰濁阻滯日久，還可蘊(yùn)生毒邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是一系列炎癥反應(yīng)的結(jié)果,。史教授認(rèn)為炎癥反應(yīng)正契合了中醫(yī)的“毒”邪致病的特點(diǎn)。

綜上,，冠心病的發(fā)展過程為“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的不同病理階段,。臨床辨治時(shí)可根據(jù)不同的證候特點(diǎn)，辨別疾病所處的病理演變階段,，從而確定治則,、治法與相應(yīng)的方藥。根據(jù)長期的臨床工作,，史教授總結(jié)出了自己的用藥特色,，并取得了良好的效果。

式中：CHI為地形因子宜居評(píng)價(jià)的綜合指數(shù),；D為海拔(m),；S為地形的坡度在(°)；A為坡向(°),；K1為海拔權(quán)重系數(shù),；K2為坡度權(quán)重系數(shù)；K3為坡向權(quán)重系數(shù),。

2 史大卓教授治療本病特色

心主血,，指心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，并對(duì)人體各臟腑器官具有滋養(yǎng)的作用,?！端貑枴の迮K生成論》有云：“諸血者，皆屬于心,?！毙闹餍兄黟B(yǎng)，貴在和順,，史教授認(rèn)為順其“性”曰補(bǔ),，冠心病的治療要順應(yīng)心臟的特性，以調(diào)和血脈為主要目的,。

2.1 參芪并用

針對(duì)年邁體弱,、勞力、勞心過度而成者,，見心氣虧虛,，鼓動(dòng)乏力，心胸隱痛，伴心悸怔忡,，疲乏氣短,，舌質(zhì)淡、胖嫩或有齒痕,，脈細(xì)緩或結(jié)代等癥狀,，史大卓教授善于參芪并用以補(bǔ)養(yǎng)心氣、鼓動(dòng)心脈,。黃芪甘溫補(bǔ)氣,，補(bǔ)而兼升，性善走而不守,；人參甘溫,，善補(bǔ)元?dú)猓帜苌涎a(bǔ)肺氣,、宗氣,，中補(bǔ)脾氣。兩者合用不僅可復(fù)元?dú)?，還使宗氣,、肺氣補(bǔ)之有源，行貫血脈以運(yùn)血行之用?，F(xiàn)代研究表明[3],，參芪合用，還能明顯抑制血小板聚集,，減少心肌細(xì)胞受損和壞死,，改善心肌纖維變性及血管重構(gòu)，緩解管腔狹窄,。且黃芪還具有化腐生肌的作用,，不僅能促進(jìn)新生肌肉，還能促進(jìn)血管的再生,。史教授常重用黃芪30～60 g,，人參10 g(有熱者用西洋參8 g，使氣生化有源),，以達(dá)到益氣化腐生肌的目的,。

2.2 活血化瘀

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者在形態(tài)學(xué)上多伴有管腔的狹窄，其病理生理改變?nèi)缪軆?nèi)膜損傷,、平滑肌細(xì)胞增殖,、膠原沉積等導(dǎo)致血液流通不暢，甚至閉塞不通,，均提示了微觀基礎(chǔ)上瘀血存在,。臨床可根據(jù)病情不同,，采取養(yǎng)血活血,、益氣活血,、行氣活血、破血逐瘀等治法,?；钛鲎怨乓詠砭褪侵委熜乇孕耐吹囊粋€(gè)主要方法，《肘后備急方》即記載桃仁治療卒心痛,；宋代《太平惠民和劑局方》代表方失笑散一直沿用至今,，此外還廣泛應(yīng)用血竭、乳香,、沒藥等活血化瘀藥,；清代王清任擅用行氣活血、益氣活血兩法,；葉天士則以蟲類通絡(luò),、辛潤通絡(luò)治療胸痹心痛，對(duì)后世皆頗有影響?，F(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用[3],。史教授認(rèn)為,，冠心病常在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板聚集，并激活一系列凝血機(jī)制導(dǎo)致血栓形成,，因此活血化瘀可作為現(xiàn)代治療冠心病的一個(gè)主要方法,。若病情較輕，脈細(xì)弦,，舌質(zhì)稍黯,，舌下稍有曲張者，史教授常用當(dāng)歸,、雞血藤(常用20～60 g)以養(yǎng)血活血,；若胸悶痛，舌苔垢膩,，舌體胖大,，兼見脈弦滑而有力者，史教授常用二陳湯,、平胃散等方燥濕化痰,，再配伍郁金、香附等行氣活血,；若兼見脈象虛弱或細(xì)弱,，舌苔少,，史教授常用香砂六君子湯等方益氣健脾，適當(dāng)加入丹參,、赤芍等活血化瘀藥以益氣活血,。史教授認(rèn)為益氣藥與活血藥并用，不僅利于活血通脈,，以促血行,；還有助于引益氣藥入血分，達(dá)到氣主血脈,，促進(jìn)血管再生,、改善心肌血液循環(huán)的目的。臨床上患者胸痛部位多游走不定,，史教授認(rèn)為這多為風(fēng)邪作祟,，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，史教授常配伍白蒺藜(20～30 g)以祛風(fēng)通絡(luò),。

2.3 破血散結(jié)

中醫(yī)治療中,，一般癥瘕積聚時(shí)多會(huì)用到破血散結(jié)之藥，史教授認(rèn)為西醫(yī)中所提及的血管內(nèi)斑塊,，可以理解為血內(nèi)出現(xiàn)的癥瘕,，這樣在治療中適當(dāng)配伍破血散結(jié)的藥物，往往收效顯著,。臨床上疼痛劇烈,、舌質(zhì)紫黯、脈緊而澀者,，史教授常用莪術(shù)20～30 g,、桃仁5～10 g、赤芍20 g等破血逐瘀,，此類破血散結(jié)的藥物,，性峻而不猛烈。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4],，莪術(shù)具有抗血小板聚集,、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生作用、抗氧化,、調(diào)脂等廣泛的藥理作用,。瘀重者，常用水蛭,、全蝎,、地龍等蟲類藥物破血通絡(luò)。

2.4 調(diào)暢氣機(jī)

綜上所述,，本研究首次證實(shí)Pim-1在肝癌組織中的表達(dá)水平顯著高于癌旁組織和正常肝組織,，且與PHC的臨床進(jìn)展和患者生存時(shí)間有重要聯(lián)系,，其過表達(dá)提示PHC患者的預(yù)后較差。Pim-1在PHC診斷,、治療及預(yù)后判斷等方面具有良好的潛在應(yīng)用價(jià)值與前景,。

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中用牛膝通利血脈,、引血下行,、配伍桔梗宣上導(dǎo)下、調(diào)暢氣機(jī),，使血活氣行，瘀化熱消而肝郁亦解,，諸癥自愈,。由此可見，在治療血瘀證時(shí),，既要行血分之瘀滯,，同時(shí)又要解氣分之郁結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)升降,，以達(dá)氣行血自行之目的,。對(duì)于冠心病患者，多為氣血不暢或閉阻,，引發(fā)胸痛,，在治療時(shí)，史教授特別重視調(diào)暢中焦的氣機(jī),。史教授認(rèn)為,，脾胃居于中焦，脾主升,，胃主降,，脾胃只有升降相因，才能維持正常的生理功能,。而心與脾胃以橫膈膜相鄰,，心胃生理功能是否正常必與胸腹間的氣機(jī)升降有關(guān)，若脾胃升降失司,、氣機(jī)不暢,，則阻礙胸中之氣的宣發(fā)與肅降，從而聚濕生痰,，影響心功能的正常發(fā)揮,，引發(fā)胸痹、心悸等病,。此類患者多表現(xiàn)為胸部悶痛,，舌苔垢膩或滑膩,，舌體胖大，脈弦滑,，治宜順從脾胃的特性,，使氣機(jī)升降相因。史教授常用半夏瀉心湯加減,，配伍香附,、葛根、川芎等藥物以條達(dá)氣機(jī),，取方中辛味藥半夏,、干姜主升，苦味藥黃芩,、黃連主降,，兩者合用，辛開苦降,，共同達(dá)到開通氣機(jī),、助脾胃運(yùn)化以散瘀祛痰的效果。

2.5 清透解毒

瘀血,、痰濁阻滯日久,，可化熱釀毒，因此史教授對(duì)于臨床上有舌質(zhì)紫黯,，伴瘀斑,、瘀點(diǎn)，舌苔黃厚膩或黃燥者,，往往采取解毒治療,。史教授強(qiáng)調(diào)毒邪不但有熱毒，還有寒毒,、濕毒,。解毒當(dāng)分清毒邪的性質(zhì)，如熱毒表現(xiàn)為舌質(zhì)紅,，舌苔黃濁垢膩,，心煩，可伴有心下痞滿,，可以選用金銀花,、黃連、黃芩清熱解毒,，《友漁齋醫(yī)話》云“黃連清心火,，同瓜蔞、枳實(shí)泄胸痞如神”,，如用小陷胸湯(黃連,、半夏,、瓜蔞實(shí))，佐以理氣活血之品,，如郁金,、枳實(shí)、赤芍等,；寒毒當(dāng)表現(xiàn)為胸痛,，受寒則甚，舌質(zhì)淡,，苔白,，脈弦緊，可用蓽撥,、細(xì)辛等散寒解毒,，如用寬胸丸；濕毒表現(xiàn)為胸悶痛,、舌苔厚膩、四肢沉重,，可以在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上,，佐以藿香、佩蘭等芳香解毒,，《名醫(yī)別錄》記載藿香主治“心痛”“去惡氣”,。史教授常在祛毒的基礎(chǔ)上，輔以生黃芪,、三七,、血竭等祛瘀生肌藥，對(duì)促進(jìn)心肌愈合,、改善其預(yù)后,，亦有一定的作用,。

3 病案舉隅

患者,，男，68歲,，于2015年12月11日初診,。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛,，時(shí)作時(shí)止,，遂于醫(yī)院就診，經(jīng)查診斷為“冠心病”,，予對(duì)癥治療,，好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者胸部悶痛，時(shí)作時(shí)止,，乏力,，氣短，頭暈,，肢體沉重,，形體肥胖，舌體胖,，舌質(zhì)黯,，舌苔膩，舌下絡(luò)脈曲張明顯,，脈沉細(xì)弦,，辨證為氣虛血瘀痰阻,，處方：生黃芪30 g,、西洋參10 g、黃連10 g,、葛根30 g,、升麻30 g、炒蒼術(shù)30 g,、金銀花30 g、陳皮10 g,、法半夏10 g,、丹參30 g、赤芍20 g,、川芎20 g,、生甘草8 g，水煎服,，每天2次,，口服14劑。

2015年12月25日復(fù)診：患者胸悶痛癥狀已經(jīng)明顯緩解,，乏力氣短較前好轉(zhuǎn),，偶有口干口苦，舌質(zhì)稍黯,，舌苔根部厚膩,，脈緩。處方：生黃芪30 g、紅景天20 g,、黃芩15 g,、葛根30 g、荷梗10 g,、炒蒼術(shù)30 g,、金銀花30 g、陳皮10 g,、法半夏10 g,、丹參30 g、赤芍20 g,、郁金20 g,、藿香15 g、石斛20 g,，水煎服,，每天2次，口服14劑,。

按 本案患者平素心氣虧虛,，水飲痰濁內(nèi)生，漸積成瘀,，氣虛,、痰濁、血瘀合而為病,，以致心前區(qū)悶痛等癥狀。故治宜益氣活血化痰為主,，舌下絡(luò)脈曲張明顯,，舌黯紅,，均為痰瘀日久,，血分有熱之象，故用金銀花以清血分之熱,，全方共奏益氣活血化痰兼清里熱之效,。二診時(shí)患者氣短乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，遂祛西洋參以補(bǔ)氣,；加用紅景天，以加大益氣活血養(yǎng)心之力,；舌苔根部厚膩,，時(shí)感口干口苦，加用石斛20 g益氣養(yǎng)陰，配伍郁金20 g,、藿香20 g清熱化濕,，全方共奏活血、化痰,、清熱之效,。

2.2.1 入院宣教 護(hù)士應(yīng)用溫和的態(tài)度向患者做自我介紹并介紹環(huán)境及相關(guān)制度，使患者及家屬消除緊張感,。危重患者入院后護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并介紹病情,，將患者處置好以后再介紹病房的規(guī)章制度，這樣效果較好