1.對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，血清Tg在長(zhǎng)期隨訪中的應(yīng)用

對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和¹³¹I清甲后）的DTC患者而言,，體內(nèi)應(yīng)當(dāng)不再有Tg的來(lái)源,；如果在血清中檢測(cè)到Tg，往往提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā),?；谶@個(gè)原理,，對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，應(yīng)定期檢測(cè)血清Tg水平,。這是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段,。浙江省中醫(yī)院胃腸外科魏星

DTC隨訪中的血清Tg測(cè)定包括基礎(chǔ)Tg測(cè)定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg測(cè)定。TSH是正常甲狀腺細(xì)胞或DTC細(xì)胞產(chǎn)生和釋放Tg的最重要的刺激因子,。TSH抑制狀態(tài)下,，腫瘤細(xì)胞分泌Tg的能力也會(huì)受到抑制。為更準(zhǔn)確地反映病情,，可通過(guò)停用L-T₄或應(yīng)用rhTSH的方法,，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg檢測(cè),，即TSH刺激后的Tg測(cè)定^[106],。停用L-T₄和使用rhTSH后測(cè)得的Tg水平具有高度的一致性^[65]。

TgAb存在時(shí),，會(huì)降低血清Tg的化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)值,，影響通過(guò)Tg監(jiān)測(cè)病情的準(zhǔn)確性^[107]。如果DTC細(xì)胞的分化程度低,，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷,，則也無(wú)法用Tg進(jìn)行隨訪^[108]。Tg檢測(cè)結(jié)果應(yīng)采用CRM-457國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來(lái)校準(zhǔn),。不同種Tg檢測(cè)試劑的測(cè)定結(jié)果可能存在較大差異,，隨訪中應(yīng)使用同一種Tg檢測(cè)試劑^[109]。

對(duì)血清Tg的長(zhǎng)期隨訪宜從¹³¹I清甲治療后6個(gè)月起始,，此時(shí)應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg,。¹³¹I治療后12個(gè)月，宜測(cè)定TSH刺激后的Tg^[110],。隨后,，每6-12個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ)Tg。如無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)跡象,，低危DTC患者在隨訪過(guò)程中復(fù)查TSH刺激后的Tg的時(shí)機(jī)和必要性不確定^[111],，而復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中,、高危者可在清甲治療后3年內(nèi)復(fù)查TSH刺激后的Tg,。

推薦2-37：對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段,。（推薦級(jí)別A）

推薦2-38：隨訪血清Tg應(yīng)采用同種檢測(cè)試劑,，每次測(cè)定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。（推薦級(jí)別A）

推薦2-39：隨訪期間可根據(jù)DTC患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度,，選擇性應(yīng)用血清基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg檢測(cè),。（推薦級(jí)別C）

問(wèn)題46. 對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者,，提示無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值

普遍認(rèn)為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和¹³¹I清甲治療后,，TSH抑制狀態(tài)下提示無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值為1ng/mL,。但是，對(duì)預(yù)測(cè)DTC腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的TSH刺激后血清Tg切點(diǎn)值尚存在較大爭(zhēng)議,。已有的證據(jù)表明,，TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值幾乎為100%,，陰性預(yù)測(cè)值也較高^[112],。如果把TSH刺激后的Tg切點(diǎn)值降低到1ng/mL時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為85%^[113],；降低到0.5ng/mL時(shí),，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值進(jìn)一步降低，但陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)98%^[111,114],。

推薦2-40：對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者,，提示其無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值可設(shè)定為： 基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL,。（推薦級(jí)別C）

2.未完全切除甲狀腺的DTC患者,，能否用血清Tg進(jìn)行隨訪

未完全切除甲狀腺的DTC患者，殘留的正常甲狀腺組織仍是血清Tg的來(lái)源之一,，區(qū)分正常甲狀腺和甲狀腺癌組織的Tg切點(diǎn)值不詳,。因此，以血清Tg測(cè)定為隨訪手段,，發(fā)現(xiàn)DTC殘留或復(fù)發(fā)的敏感性和特異性均不高,。盡管如此，仍然建議術(shù)后定期（每6個(gè)月）測(cè)定血清Tg,，同時(shí)檢測(cè)TgAb,。對(duì)術(shù)后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng),，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估,。對(duì)此類患者無(wú)需進(jìn)行TSH刺激后的Tg測(cè)定。

推薦2-41：未完全切除甲狀腺的DTC患者,，術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb）,。對(duì)Tg有持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng),，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估,。（推薦級(jí)別C）