概述

盡管胃癌的發(fā)病率和死亡率都呈下降趨勢,但胃癌仍然是全世界最常見的癌癥死亡原因之一,。包括日本在內(nèi)的東亞國家在胃癌發(fā)病方面存在明顯的地區(qū)差異,，中國、日本和韓國是胃癌最高發(fā)的地區(qū),。在日本,在引進了大規(guī)模篩查計劃后,利用內(nèi)鏡來發(fā)現(xiàn)早期胃癌,同時由于內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展,很多胃癌在無癥狀時就發(fā)現(xiàn)了,。因此,在日本治療的胃癌病例中,約有50%是早期胃癌,。相比之下,我國由于人口眾多，大規(guī)模篩查難以開展,，胃癌往往在晚期被發(fā)現(xiàn),預(yù)后仍然很差,。完全切除胃癌是最好的治療方案。早期胃癌的術(shù)后效果非常好,日本的5年生存率超過90%,表明盡早發(fā)現(xiàn)癌癥是多么重要,。由于ESD的廣泛開展,，有助于大大增加早期胃癌病例的內(nèi)鏡治療。因此早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷是提高胃癌生存率的唯一途徑,。

早期胃癌內(nèi)鏡分類

早期胃癌是指不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均局限于黏膜或黏膜下層,；眾所周知,，將早期胃癌分為三種大體類型（0-I、0-II和0-III）,，其中0-II為可細(xì)分為0-IIa,、0-IIb和0-IIc。早期胃癌最常見的類型是0-IIc.如果兩種或兩種以上的大體類型稱成為混合型,。

0-I型早期胃癌

0-IIa型早期胃癌

0-IIb型早期胃癌

0-IIc型早期胃癌

0-III型早期胃癌

白光內(nèi)鏡

早期胃癌的準(zhǔn)確診斷有賴于掌握早期疾病的特點和學(xué)習(xí)有效的方法進行內(nèi)鏡觀察,。進行白光內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)注意黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或褪色),，黏膜下層血管的可見性消失，黏膜皺襞薄和中斷,，以及自發(fā)性出血,。所有這些表現(xiàn)往往都是微妙的變化，內(nèi)鏡醫(yī)師必須確保清除附著在胃壁上的粘液,，吸入過多的胃液,，提供充足的空氣，并徹底觀察胃內(nèi)的整個區(qū)域,。此外,，如果病變是觀察到的，雖然需要對浸潤深度進行診斷,，但內(nèi)鏡檢查要綜合考慮壁厚,、硬度、顏色,、皺襞,、凹陷深度和高度等因素進行綜合診斷判斷?？諝庾冃驮囼炇怯^察胃壁厚度和硬度的有效方法,。常規(guī)內(nèi)鏡鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率為72%-84%,。

色素內(nèi)鏡

當(dāng)細(xì)微的黏膜變化，如前面所描述的觀察,，詳細(xì)的染色內(nèi)鏡觀察能有效地幫助診斷,。一般情況下，0.1%靛胭脂通過鉗道直接噴灑,。早期胃癌的診斷比較周圍的黏膜,；因此，靛胭脂也必須廣泛地噴灑在病變周圍的黏膜,。這種方法突出了黏膜表面高度的細(xì)微差別和表面結(jié)構(gòu)和顏色的變化,，有助于提高對浸潤范圍的定性診斷。但是,，當(dāng)黏液時與胃壁粘連時,，噴灑可以使病變邊界不清楚，所以在噴灑前要仔細(xì)清洗病灶.另外,，應(yīng)該注意的是,，如果靛胭脂的顏色變化不多或者高度的微小差異，實際上會增加觀察病灶的難度,。

色素內(nèi)鏡：tub2（95%）>por(5%)

NBI放大內(nèi)鏡

NBI是一種常見的基于設(shè)備的圖像增強內(nèi)鏡,，通過藍(lán)綠窄帶光增強黏膜表面構(gòu)造和血管構(gòu)造。使用NBI放大內(nèi)鏡可以觀察到胃黏膜微血管和微表面構(gòu)造,。將這些構(gòu)造的聯(lián)合變化與有無癌變邊界線結(jié)合起來,，從而建立了一個被稱為VS分類系統(tǒng)的胃癌診斷系統(tǒng)。VS分類在實際臨床實踐中證明是有效的,。

圖a 白光內(nèi)鏡：胃體中部前壁上的分化型0-IIa病變,。

圖b NBI-ME：在病變邊緣有一條清晰的分界線，左邊為非癌黏膜,，右側(cè)為癌黏膜,。

圖c 不規(guī)則微血管構(gòu)造，表面構(gòu)造缺失,。

第一個方面就是小胃癌和胃炎的鑒別診斷,。在許多病例中，通過常規(guī)內(nèi)鏡觀察很難準(zhǔn)確地區(qū)分小胃癌和良性病變（如胃炎）,。一項前瞻性的隨機對照試驗,，研究了IIc型小胃癌和小于1cm凹陷胃炎的鑒別診斷，證明聯(lián)合NBI放大的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)的白光內(nèi)鏡檢查,。試驗表明,，常規(guī)白光觀察后行NBI放大，診斷準(zhǔn)確率、靈敏度,、特異度均在95%以上,，能很好地鑒別癌和胃炎，從而減少不必要的活檢次數(shù),。

第二個方面是在內(nèi)鏡治療前進行詳細(xì)檢查時,，包括NBI放大以確定切緣。雖然在內(nèi)鏡治療過程中,，確保準(zhǔn)確診斷的側(cè)切緣是至關(guān)重要的,，但在大約20%的病例中，特別是0-IIb型病變,，常規(guī)內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡難以確定早期胃癌的邊界,。然而，聯(lián)合NBI放大仍有助于提高邊緣判斷能力,。

因此,，如果掌握了必要的知識和技能，使用NBI觀察在早期胃癌的診斷中似乎有明顯的優(yōu)勢,。內(nèi)視鏡醫(yī)師必須意識到NBI并不是萬能的方法,。例如，由于胃腔大,，使用非放大的NBI使屏幕變暗,，限制了對胃內(nèi)的病變的識別。隨著H290Z放大內(nèi)鏡的應(yīng)用,，這種限制有了明顯的改善,。

NBI（H260Z）圖像較暗   tub2>tub1>sig

此外，雖然它對確定分化型癌和邊界是非常有用的,，它對未分化癌及邊界的確定有時會變得困難,。未分化癌常位于固有黏膜層內(nèi)腺頸的高度，腫瘤表面仍覆蓋著正常的黏膜,。在這些情況下，同時使用NBI放大鏡不能顯示癌癥的特征性不規(guī)則MV和MS構(gòu)造,。因此,，對未分化癌的診斷至少需要四個區(qū)域的陰性活檢。

圖(a) 胃體下部小彎的未分化0-IIc型早期胃癌

圖(b)NBI-ME：規(guī)則MV+規(guī)則MS,，沒有明確的分界線,。

圖(c)在病變周圍的黏膜上取多個活檢以確定腫瘤的水平范圍。

圖（d ）在陰性活組織的瘢痕外放置標(biāo)記點并行ESD

圖 (e) 組織病理學(xué)上,，腫瘤延伸到黏膜固有層內(nèi),，表面覆蓋正常的黏膜。

總結(jié)

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高胃癌預(yù)后的關(guān)鍵,。正如我們所看到的,，內(nèi)鏡檢查在胃癌的早期診斷中扮演著重要的角色，但是在許多情況下,，診斷的準(zhǔn)確性取決于內(nèi)鏡檢查者的技術(shù),。首先，內(nèi)鏡醫(yī)師必須仔細(xì)觀察,，充分意識到早期胃癌通常只是通過黏膜表面的細(xì)微變化來判斷,。他們還必須獲得必要的技能和知識，以確定在常規(guī)白光內(nèi)鏡病變,。此外,，聯(lián)合使用色素內(nèi)鏡和圖像增強內(nèi)鏡可望進一步提高診斷的準(zhǔn)確性。微創(chuàng)治療是目前早期胃癌的首選治療方法,，尤其是ESD的應(yīng)用越來越廣泛,。