四逆散出自《傷寒論》第318條：“少陰病,，四逆，其人或咳,，或悸,，或小便不利,，或腹中痛，或泄利下重者,，四逆散主之,。”四逆散方由甘草（炙）,、枳實(shí)（破,，水漬，炙干）,、柴胡,、芍藥組成。現(xiàn)代多宗吳琨“少陰病四逆者,，此方主之。此陽(yáng)邪傳至少陰,，里有熱結(jié),，則陽(yáng)氣不能交接于四末，故四逆不溫耳”及《醫(yī)宗金鑒》“此本肝膽之劑,，而少陰用之者,，為水木同源也”之說(shuō),，而主治陽(yáng)氣郁結(jié)于里之“熱厥證”,。筆者認(rèn)為以上認(rèn)識(shí)均有牽強(qiáng)附會(huì)之嫌,，實(shí)質(zhì)上四逆散為疏肝理氣止痛良方,?！秱s病論義疏》將其列入少陽(yáng)篇，謂：“少陽(yáng)病氣上逆,，令脅下痛,，痛甚則嘔逆，此為肝膽不降也,，柴胡、芍藥,、枳實(shí),、甘草湯主之,?！惫P者認(rèn)為這條方證比“少陰病四逆”,、“熱厥證”更符合臨床實(shí)際,。在臨床上使用四逆散多年，至今尚未遇見(jiàn)里有熱結(jié)而出現(xiàn)四肢厥冷者,。真正因里熱熾盛引起的四肢厥冷,，則可用白虎湯主之,，腑實(shí)則用大承氣湯,。以藥測(cè)證,，疏肝理氣實(shí)為四逆散之主要功效。據(jù)此,，應(yīng)更名為柴芍枳甘湯更為貼切,。

筆者在臨床上用柴芍枳甘湯時(shí)，常用枳殼易枳實(shí),，因柴芍枳甘湯多用于肝胃氣滯,、脹滿疼痛之癥，這類病證多為內(nèi)傷雜病,，特別以婦女為多見(jiàn),，因其病體多弱之故。枳實(shí)性重,，主沉降下行消堅(jiān),，多用于新病體實(shí)之人，不宜久服,。枳殼性和緩,，主升，多用于久病體弱之人,，可以常服,。其劑量為柴胡,、枳殼各15g，白芍20g,，甘草10g,。方中柴胡疏肝解郁為君，枳殼理氣寬中為臣,，白芍,、甘草柔肝緩急止痛為佐使。以該方加味廣泛用于肝膽,、胃腸氣滯疼痛，療效顯著,。脅脹痛者加香附,、木香、延胡索,、川芎,；有熱加郁金、丹皮,、梔子,；胸痛者加瓜殼、郁金,、延胡索,；胃脘脹痛、干嘔,、呃逆者合小陷胸湯,，胃脘痞滿疼痛者合半夏瀉心湯，肝郁脾虛,、胃脘脹痛者合香砂六君子湯,；黃疸加茵陳、梔子,、大黃,、板藍(lán)根、郁金,、山楂,、麥芽；腹痛腹瀉者合痛瀉要方,；婦女水腫,、小便不利者加白術(shù)、香附,、澤瀉,、桂枝、益母草；腰脹痛者加香附,、木香,、續(xù)斷、小茴香,；陽(yáng)痿加川牛膝,、蛇床子、淫羊藿,、丹參,、當(dāng)歸、香附,、小茴香,、蜈蚣。另外,，膽囊炎加虎杖,、郁金、木香,、山楂,、麥芽；膽石癥加金錢草,、雞內(nèi)金,、虎杖、郁金,、大黃,；胰腺炎加大黃、半夏,、黃芩,、木香；膽道蛔蟲加川楝,、烏梅,、蜀椒；闌尾炎加黃柏,、丹皮,、桃仁、苡仁,、大黃,。

病案舉例：

例1：唐某，女,，67歲,，2000年5月3日初診,。患者上腹部隱痛3年,，胃鏡示：慢性淺表性胃竇炎,。服用嗎丁啉、顛茄片,、麗珠得樂(lè)等無(wú)明顯療效,。刻診：上腹部隱痛,，喜按,，時(shí)有呃逆，食谷不香,，納少,，四肢倦怠，氣短懶言,，大便溏泄，日2～3次,，口干喜熱飲,，舌質(zhì)淡、苔薄白微膩,，脈弦,。證屬脾虛肝郁，治宜健脾益氣,，舒肝和胃,。處方：黨參、柴胡,、枳殼各15g,，白術(shù)、茯苓,、白芍各20g,，陳皮12g，半夏,、木香,、砂仁（后下）、甘草各10g,，黃連6g,，2日1劑。以水1500ml,，煎取500ml,，煎2次,，每日分3次服。6劑后,，腹痛減輕,，飲食增加，呃逆已除,。仍用前方去黃連加丹參15g再服4劑,，腹已不痛，大便正常,。予香砂六君子湯善后,，服10余劑。隨訪半年,，未見(jiàn)復(fù)發(fā),。

例2：楊某，男,，37歲,，2001年8月24日初診?；颊呶鸽洳筷嚢l(fā)性隱痛半年余,，曾服用胃舒平、胃必治,、阿莫西林膠囊等療效欠佳,。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎?，F(xiàn)癥：上腹部脹滿隱痛,，陣發(fā)性發(fā)作，呃逆,，饑餓時(shí)疼痛更甚,，大便結(jié)，口干苦,，舌質(zhì)紅,、苔黃，脈弦數(shù),。證屬肝氣犯胃,，肝胃郁熱，治宜疏肝理氣,，清熱和胃,。處方：柴胡、枳殼,、瓜殼各15g,，白芍30g,，半夏、木香各12g,，延胡索20g,，黃連、甘草各10g,。煎服法同例1,。4劑后脹痛、呃逆緩減,，仍用上方加烏賊骨15g,，6劑，諸癥消失,。囑其禁食辛辣,、酒，甜酸,、生冷,、硬食，隨訪至今未復(fù)發(fā),。

原載 劉世峰《傳承中醫(yī)》