導(dǎo) 語 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是指分子結(jié)構(gòu)中有14-16碳內(nèi)酯環(huán)的抗菌藥物的總稱,,其根據(jù)PK/PD特點屬于時間依賴性。目前主要有三代,,第一代有紅霉素及其酯類衍生物,,第二代有阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等,,第三代有泰利霉素,、喹紅霉素等,。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu),可分為14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素,、羅紅霉素,、克拉霉素、地紅霉素,、泰利霉素,、喹紅霉素等)、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等),、16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(如螺旋霉素,、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素,、乙酰麥迪霉素,、交沙霉素、吉他霉素等,。 一.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的區(qū)別 目前常用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物主要是阿奇霉素,、克拉霉素、羅紅霉素,、乙酰螺旋霉素,、泰利霉素等。 ⑴PAE(抗生素后效應(yīng)) 不同大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥,,PAE(抗生素后效應(yīng))不同,。紅霉素等藥物屬于短PAE(抗生素后效應(yīng))和短T1/2β(消除半衰期),通常需每日多次給藥,??死顾亍⑵婷顾赜虚LPAE(抗生素后效應(yīng))和長T1/2β(消除半衰期),,為時間依賴性且抗菌作用時間較長類,,可每天1次或2次用藥。 ⑵半衰期 阿奇霉素半衰期長達35-48h,,其用于肺炎支原體肺炎(MPP)時,,輕癥3d為1個療程,重癥可連用5-7d,,4d后可重復(fù)第2個療程,。此外阿奇霉素生物利用度高、細(xì)胞內(nèi)濃度高,、PAE長,,因而有這種用法。 ⑶服用方法 藥物劑型的改變可引起藥動學(xué)和藥效學(xué)的變化,。同一藥物劑型不同,,其起效的快慢,、作用強度和持續(xù)時間、半衰期,、副作用和毒性及食物對其吸收的影響會有所不同,。
⑷對CYP450酶的抑制 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(除阿奇霉素外)如紅霉素,、克拉霉素、泰利霉素通常對CYP3A4/5或P-gp有較強的抑制作用,。 ⑸抗菌外作用 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物除有抗菌活性外,,還有抗菌外作用如抗炎效應(yīng)、調(diào)節(jié)氣道分泌,、免疫調(diào)節(jié)相關(guān)抗微生物效應(yīng),、激素節(jié)省效應(yīng)及抗病毒效應(yīng)。14元環(huán),、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物有抗菌外作用,。 二.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的選用 ⑴幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌(Hp)與慢性活動性胃炎、消化性潰瘍(胃潰瘍,、十二指腸潰瘍),、胃癌、胃萎縮及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等的發(fā)生密切相關(guān),。目前治療Hp感染的藥物有鉍劑,、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑,、中(成)藥,、益生菌、黏膜保護劑,,其中抗生素推薦的有大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物克拉霉素,。 ⑵與其他藥物聯(lián)用 ①支氣管舒張劑茶堿藥 茶堿藥可被幾種肝細(xì)胞色素P450同工酶代謝,其中最重要的是CYP1A2,。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可能會干擾其他藥物對肝細(xì)胞色素P450酶的作用,,尤其是CYP1A2和CYP3A4。其通過競爭性抑制和形成無活性產(chǎn)物來抑制微粒體細(xì)胞色素對藥物的代謝作用,。有報道,,酶抑制與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物顯著相關(guān),,如紅霉素和醋竹桃霉素,其他如阿奇霉素,、地紅霉素,,對肝細(xì)胞色素影響很小或無影響。此外交沙霉素,、麥迪霉素或螺旋霉素這種作用或可忽略不計,。另外羅紅霉素與細(xì)胞色素P450酶的親和力較低,有較弱的相互作用,。 紅霉素,、羅紅霉素、克拉霉素與茶堿藥合用時,,可使后者的血清濃度增加25-35%,,需注意。 ②降脂藥他汀類藥物 他汀類藥物如辛伐他汀,、洛伐他汀和阿托伐他汀,,主要經(jīng)CYP3A4代謝,與CYP3A4強抑制劑如紅霉素,、克拉霉素,、泰利霉素合用會顯著減慢前者的代謝,增加橫紋肌溶解風(fēng)險,,需謹(jǐn)慎或避免聯(lián)用,。克拉霉素與阿托伐他汀聯(lián)用時,,后者≤20mg/d,;克拉霉素與瑞舒伐他汀聯(lián)用時,后者≤40mg/d,;紅霉素與匹伐他汀聯(lián)用,,后者≤1mg/d。若是無法避免他汀類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)用,,可考慮使用阿奇霉素(相互作用少),。 ③抗痛風(fēng)藥秋水仙堿 秋水仙堿為P-gp底物,與P-gp強抑制劑如克拉霉素合用,,會致其腸道的外排減少,,顯著提高秋水仙堿的生物利用度而增加不良反應(yīng)。 ④抗血小板藥替格瑞洛 替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝,,CYP3A4強抑制劑如克拉霉素能減慢其代謝,,而增強抗血小板活性。 ⑤降壓藥CCB類 CCB類如硝苯地平、氨氯地平,、非洛地平等主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝,,CYP3A4強抑制劑如克拉霉素能顯著減慢其代謝而增強降壓效果,可能致嚴(yán)重低血壓,。 ⑥降糖藥沙格列汀 DPP-4抑制劑沙格列汀主要通過CYP3A4/5代謝,,與CYP3A4/5強抑制劑如克拉霉素、泰利霉素合用時,,能顯著升高前者的血藥濃度,,合用時沙格列汀的日劑量不超過2.5mg。 ⑦鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮?類 三唑侖,、阿普唑侖,、咪達唑侖經(jīng)CYP3A4代謝,與CYP3A4強抑制劑如紅霉素,、克拉霉素合用顯著減慢其代謝,,加強鎮(zhèn)靜催眠作用。 ⑧抗酸藥 口服阿奇霉素時同服含鋁或鎂的抗酸藥可降低藥物的吸收速度,,但不能減少藥物的吸收程度,,阿奇霉素應(yīng)在抗酸藥服用前至少1h或服用后2h使用,。 參考文獻: 1抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(6):411-414 2童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-呼吸科疾病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:113-118 3朱依諄等.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:435-436 4李大魁等.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2013:21-22 5李大魁等譯.馬丁代爾藥物大典第2版(原著第37版)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2013:196-341 6老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國糖尿病雜志,2018,26(9):705-716 7大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌外作用與臨床應(yīng)用專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(7):546-554 8全國中西醫(yī)整合治療幽門螺桿菌相關(guān)“病-證”共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(26):2066-2069 9第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志,2017,37(6):364-372 10氨茶堿在兒童安全合理使用的專家共識[J].中國實用兒科雜志,2019,34(4):249-254 11林碧英等.簡述臨床常用的三種茶堿類藥物[J].海峽藥學(xué),2018,30(7):249-250 12林陽.血脂異常用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:40-41 13血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(5):467-474 作 者 / 高麗麗 來 源 / 華醫(yī)網(wǎng)… |
|