坐骨神經(jīng)是支配下肢的主要神經(jīng)干,。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)域內(nèi)（臀部,、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和腳的外側(cè)面）的疼痛,。

發(fā)病時患者首先感到下背部酸痛,，腰部僵直感，以后逐漸加重而發(fā)展為劇烈疼痛,，疼痛由腰部,、臀部、髖部開始,，向下沿大腿后側(cè),、腘窩、小腿外側(cè)和足背擴散,，有時有燒灼樣或針刺樣疼痛,。患者喜臥向健側(cè)，病側(cè)下肢髖膝部微屈,，重心移向健側(cè),。日久患側(cè)大腿后方及小腿的肌肉松軟無力，可導致輕度肌肉萎縮,。

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見病證,，多屬中醫(yī)痹證范疇。《素問·痹論》有“風寒濕三氣雜至合而為痹”之說,，認為發(fā)病與營衛(wèi)損傷,，衛(wèi)外不固，易感外邪有關(guān),，進而提出“不與風寒濕氣合,，故不為痹”的論斷。《傷寒論》甘草附子湯,、白術(shù)附子湯方證,，《金匱要略》所述“歷節(jié)”“腎著”證治對臨證認識研究本病有借鑒與指導價值。就臨床而言，本病與筋痹,、痛痹更為近似,。

（一）病因

（二）病機

坐骨神經(jīng)痛依病理變化部位的不同可分為根性痛,、干性痛和叢性痛,。

1．根性坐骨神經(jīng)痛以腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄及椎管內(nèi)腫瘤三者最常見,。椎旁壓痛：腰椎椎旁壓痛及叩擊痛均較明顯,，而干性痛及叢性痛者難以出現(xiàn)。增加腹壓則痛?。嚎人?、噴嚏,、大便等增加腹壓的動作使痛加劇。屈頸實驗：其陽性率可高達95％以上,。脊神經(jīng)根的定位癥狀：腰1脊神經(jīng)根影響膝反射,、骶1則波及跟腱反射。腦脊液：腰穿多顯示椎管內(nèi)腦脊液呈部分梗阻及生化異常改變,。

2．干性坐骨神經(jīng)痛以前多診斷為“坐骨神經(jīng)炎”,，以后研究發(fā)現(xiàn)大多由于局部粘連形成狹窄所致。以盆腔出口狹窄最為多見,，其次見于梨狀肌病變和骶髂關(guān)節(jié)炎,。

1．風寒阻絡(luò)

主證：下肢腰胯持續(xù)性鈍痛,，并向大腿后側(cè),、小腿外側(cè)及足背外側(cè)放射，受寒加劇,，得熱痛緩,，活動受限，夜間加重,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弦緊,。

治法：疏風散寒,，通絡(luò)止痛。

方劑：葛根湯加減,。

麻黃6～12g,，白芍30g，炙甘草12g,，桂枝15g,，葛根30g，羌活9g,，獨活15g,，炮附子9g。

加減：加制川烏,、蜈蚣,、烏梢蛇等。濕邪重,，加薏苡仁,、蒼術(shù)；腎虛加杜仲,、續(xù)斷,、狗脊,、千年健等；挾瘀血,，加乳香,、沒藥、桃仁,、紅花,；疼痛重者，加土鱉蟲,、露蜂房,。老年人或高血壓患者不宜應(yīng)用麻黃。

2．寒凝脈絡(luò)

主證：下肢腰胯痛勢較劇,，部位固定，遇寒則痛甚,，得熱則痛緩,，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮色不紅,，觸之不熱或有冷感,，舌質(zhì)淡，苔白而薄膩,，脈弦緊,。

治法：散寒通絡(luò)，祛風除濕,。

方劑：烏頭湯合腎著湯加味,。

制川烏6g，麻黃6～12g,，生黃芪30g,，白芍30g，甘草12g,，天南星6g,，生白術(shù)15～30g，桑寄生30g,，烏梢蛇15g,，威靈仙30g，干姜12g,。

加減：寒濕重,，肢體沉重，活動不利,，改生白術(shù)30～45g,、茯苓30g,，加蒼術(shù)15g、炮附子9g,。

3．濕熱阻絡(luò)

主證：下肢腰胯痛勢較劇,，部位固定，肢體沉重,，諸證遇熱則甚,，肢體活動受限，皮色不紅,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈弦數(shù)有力,。

治法：清熱利濕,，疏風通絡(luò)。

方劑：麻黃杏仁薏苡甘草湯加味,。

麻黃6g,，杏仁12g，生薏苡仁30g,，甘草9g,，蒼術(shù)9g，赤小豆30g,，防己12g,，黃柏12g，烏梢蛇20g,，炒杜仲24g,。

加減：腰痛，活動受限,，加狗脊,、獨活、生白術(shù),；病久氣虛絡(luò)痹,，加黃芪、防風,。

4．瘀血阻絡(luò)

主證：腰胯痛引下肢,，痛勢劇烈，固定不移,，肢體活動受限,，被動體位，舌質(zhì)暗紅,，或見瘀點瘀斑,，苔白,，脈澀或弦。

治法：活血化瘀,，通絡(luò)止痛,。

方劑：大黃蟅蟲丸加減。

酒大黃3～6g,，土鱉蟲15g,，甘草9g，桃仁12g,，炒杏仁9g,，赤白芍各15g，干地黃12g,，制川烏6g,，當歸15g，桂枝9g,，生白術(shù)30g,，制乳香6g，制沒藥6g,。

加減：疼痛甚者，選加威靈仙,、獨活,、蜈蚣、全蝎,；遇寒加重者,，加制草烏、麻黃,；病久腎虛,，加杜仲、狗脊,、桑寄生,；便秘，重用當歸,，加威靈仙30g,，肉蓯蓉24g。

5．腎陽虧虛

主證：下肢腰胯疼痛,，經(jīng)久不愈,，痛勢趨緩，腰痛隱隱,，遇勞即作或陰雨加重,，精神疲憊,，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡或胖,，邊見齒痕,，苔薄白，脈沉細無力,。

治法：溫腎助陽,，溫養(yǎng)筋脈。

方劑：金匱腎氣丸加味,。

熟地24g,，山藥12g，山茱萸12g,，澤瀉9g,，茯苓24g，牡丹皮9g,，桂枝12g,，炮附子9g，炒杜仲24g,，狗脊15g,，桑寄生30g，千年健30g,。

加減：疼痛較重,，加黃芪、續(xù)斷,、細辛,、露蜂房；小便淋漓不已,，加桑螵蛸,、蓮須、補骨脂,。

6.氣虛絡(luò)痹

主證：腰胯及下肢酸疼,，疲憊乏力，病程久延,，纏綿難愈,，稍勞加重，大便不實,，或便秘,，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱,。

治法：益氣固衛(wèi),，溫經(jīng)通脈。

方劑：黃芪桂枝五物湯加味,。

黃芪45g,，桂枝15g，白芍30g,，炙甘草12g,，當歸15g，白術(shù)24g,，天麻15g,，炮附子9g，威靈仙30g,，烏梢蛇30g,，千年健30g。

加減：疼痛較重,，加天麻,、露蜂房、獨活,、細辛,；便溏，加山藥,、炒薏苡仁,；便秘，重用生白術(shù)30～60g,，加肉蓯蓉、鎖陽,。

周某，男,，36歲,，工人。2001年11月10日初診,。腰痛5年,，加重伴右下肢劇痛2個月。5年前勞動中不慎扭傷腰部,，此后經(jīng)常腰痛,，陰雨天或受寒誘發(fā)或加重，近2個月來腰痛加重，并出現(xiàn)自腰部向右臀部,、下肢,、足外側(cè)的放射性疼痛，彎腰,、咳嗽,、排便可以加重下肢的疼痛；坐位疼痛明顯,，不能坐沙發(fā),；并且晨起較重，起床后右腿活動不靈活,，活動后疼痛可以減輕,；怕冷，右下肢發(fā)涼,。大便正常,，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃,，脈沉細,。體格檢查：L4～5棘突右側(cè)壓痛，直腿抬高試驗（＋）,。中醫(yī)診斷：筋痹,。辨證：寒濕凝滯，經(jīng)脈痹阻,。西醫(yī)診斷：根性坐骨神經(jīng)痛,。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛,。處方：生黃芪30g,，白芍24g，川烏6g,，甘草9g,，生麻黃9g，葛根30g,，生白術(shù)30g,，炮附子9g，桂枝15g,。水煎服,，6劑。

2001年11月17日二診,，腰腿疼痛明顯緩解,，可以較長時間取坐位,，排便、咳嗽時疼痛程度減輕,，右下肢仍發(fā)冷,。飲食如故，二便正常,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細,。上方加天南星6g,，改甘草為炙甘草12g。6劑,，水煎服,。

2001年12月1日三診，右下肢疼痛基本緩解,，腰痛隱隱,，余無所苦，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈沉。上方去川烏,，改生麻黃3g,，加當歸12g，6劑,。

[按語]坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生,，往往與腰部外傷有關(guān)，本案即是,。腰部損傷,，氣血失和，筋脈失養(yǎng),，局部衛(wèi)外力弱,，以致寒濕邪氣易于侵襲，痹阻經(jīng)脈,，導致腰腿放射性疼痛,，治療宜溫經(jīng)散寒,，通絡(luò)止痛,。烏頭湯為主方，加入太陽經(jīng)之葛根以散風,，用生白術(shù)以逐濕治痹,，附子、桂枝以增溫經(jīng)散寒之力。風寒外散,，經(jīng)脈疏通,，通則不痛。

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見病,，以秋冬季節(jié)更為多見，屬于“痹證”“痛痹”“筋痹”“歷節(jié)”“腎著”范疇,。其病在足太陽膀胱與足少陰腎經(jīng)脈,。《素問·金匱真言論》提出：“北風生于冬,，病在腎,，俞在腰股”，恰是本病之注腳,。

其病因有外感與內(nèi)傷兩方面,，就外感而言，主要責之寒邪,、風寒之邪,；內(nèi)傷責之腎虛。而氣滯,、血瘀,、痰濁、外傷皆為常見致病因素,。病機為陽氣不通,，經(jīng)脈不暢，不通則痛,。治療重在溫通,，暢利太陽經(jīng)脈。臨床處方常用葛根湯,、麻黃湯,、白術(shù)附子湯、甘草附子湯,、烏頭湯,、烏頭桂枝湯、腎著湯,、附子湯,、腎氣丸等。外感風寒以辛溫發(fā)散為主,，麻黃,、桂枝最為常用,，老年人應(yīng)慎用麻黃；寒濕壅滯,，則宜辛散溫燥,，祛寒邪除濕邪，蒼白術(shù),、羌活,、獨活、烏頭,、附子為常用,。“逢寒則急”,，故劇痛多寒,，因而，烏頭,、附子溫散寒邪,，暢通經(jīng)脈，為本病止痛所常用,。但烏頭,、附子有毒，用量宜從小劑量開始,，逐漸加量,；用量增加之后，常需久煎,，一般在1小時以上,，或加重甘草用量以解毒；服用川烏,、附子期間,，盡量不要飲酒，熱水浴溫度不宜過高,。

正虛之處,，常是留邪之所。腎主骨生髓,，脾主肌肉生血,，本病正虛首先責之腎虛，其次責之脾虛,。腎虛補腎,，金匱腎氣丸可用，方中附子,、桂枝于補腎之中,，又能溫經(jīng)通陽，散寒止痛,。脾虛則濕邪易于留滯,，健脾常需顧除濕，白術(shù),、蒼術(shù),、茯苓皆常用，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“術(shù),，主風寒濕痹死肌,。”白術(shù)需生用,，且用量宜大,，常需30g以上，濕盛則蒼白術(shù)合用,。

引發(fā)坐骨神經(jīng)痛的病變頗多,，臨證宜先明確診斷，后隨證治之,，尤為吃緊,。此外，注意保護,，避免損傷,，是減少或避免本病發(fā)作的重要措施。