摘要：本文針對(duì)小兒發(fā)病容易,，傳變迅速和不耐補(bǔ)瀉的特點(diǎn)，結(jié)合其典型臨床表現(xiàn),，認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎屬中醫(yī)傷寒少陰病兼表證,，按表實(shí)里虛或上盛下虛來(lái)辨證施治，采用溫陽(yáng)化飲宣肺之法,，以麻黃附子細(xì)辛湯加味治療,，并附以典型臨床病例。從病機(jī),、治法,、方藥,、調(diào)護(hù)等幾個(gè)方面總結(jié)了導(dǎo)師運(yùn)用中醫(yī)辨證治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的獨(dú)到見(jiàn)解。

毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病源感染引起的急性毛細(xì)支氣管炎癥,，主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起,，最近發(fā)現(xiàn)人類(lèi)偏肺病毒（hMPV）亦可致本病，臨床以喘憋,、三凹征和肺部喘鳴音為主要特點(diǎn),。本病僅發(fā)生于2歲以下小嬰兒，多數(shù)在6個(gè)月以?xún)?nèi),，首次感染性喘息發(fā)作,，即為毛細(xì)支氣管炎。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的2～3 d,，病程一般為1～2 w,，全身中毒癥狀較輕，患兒可無(wú)熱,、低熱,、中度發(fā)熱，少見(jiàn)高熱,。但毛細(xì)支氣管炎患兒日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作,，甚至形成嬰幼兒哮喘的機(jī)制西醫(yī)尚不完全清楚，故該病的及早診斷治療意義重大,。西醫(yī)的治療本病常規(guī)多采用霧化或靜滴激素以求迅速控制癥狀,，有一定風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育存在不利因素,。而采用中醫(yī)方法治療毛細(xì)支氣管炎,，針對(duì)小兒體質(zhì)特點(diǎn)辨證施治，臨床上可以取得較好的療效,。

筆者導(dǎo)師長(zhǎng)期從事中醫(yī)兒科臨床,，尤擅診治兒科肺系各種疑難雜癥，遣方用藥療效顯著,。導(dǎo)師針對(duì)小兒發(fā)病容易,，傳變迅速和不耐補(bǔ)瀉的特點(diǎn)，結(jié)合典型臨床表現(xiàn),，認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎當(dāng)屬中醫(yī)傷寒少陰病兼表證,，按表實(shí)里虛或上盛下虛來(lái)辨證施治，采取溫陽(yáng)化飲宣肺之法,，運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療該病,，臨床療效頗佳。

　　1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)越是年幼者表現(xiàn)越突出,，因而寒熱虛實(shí)迅速轉(zhuǎn)化或同時(shí)并見(jiàn)的病理特點(diǎn),，也就在幼小者身上表現(xiàn)得尤為明顯,。小兒體稟純陽(yáng),，又由于小兒肺臟尤嬌，如遇素體肺脾氣虛,，陽(yáng)氣不足,，一旦感寒，則邪氣易實(shí)正氣更虛,，內(nèi)外相引,，則有雪上加霜之慮也。此種情況多見(jiàn)于反復(fù)呼吸道感染患兒,，本已陽(yáng)虛體弱,，如遇風(fēng)寒束表直中入里，就會(huì)表現(xiàn)為氣急喘憋,，但體溫不高,，說(shuō)明其正氣已虛，無(wú)力抗邪,。如不及時(shí)救治,，則極易成為哮喘，甚至可能進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為肺炎喘嗽的心陽(yáng)虛衰之變證,。故在臨床治療更應(yīng)把握時(shí)機(jī)大膽及時(shí)用藥,，”瀉其有余、補(bǔ)其不足”,，方能促其陰陽(yáng)趨于平復(fù),。

　　2 辨證論治

張仲景《傷寒雜病論》指出少陰病的發(fā)生，或由本經(jīng)自感外邪,，或由他經(jīng)病傳變而來(lái),，此階段機(jī)體抗病能力已明顯衰退，多表現(xiàn)為全身性虛寒證,，即傷寒少陰寒化證之”少陰之為病,，脈微細(xì)，但欲寐也”,。又因太陽(yáng)與少陽(yáng)為表里關(guān)系,，若正氣虛衰，太陽(yáng)之邪最易陷入少陰,，故有”實(shí)則太陽(yáng),，虛則少陰”之說(shuō)。參照傷寒少陰病兼表的證治，”少陰病,，始得之,，反發(fā)熱，脈沉者,，麻黃附子細(xì)辛湯主之”,。此病見(jiàn)于兒科，有《王伯岳臨證經(jīng)驗(yàn)》指出”辨小兒外感,，不可以發(fā)熱的高低,、久暫來(lái)區(qū)分寒熱的屬性，而是應(yīng)辨別寒郁的輕重程度,；寒郁于表,，應(yīng)從小兒的面色蒼黃、畏寒無(wú)汗等方面去辨別,；寒郁表閉越重,，發(fā)熱則越高，這是應(yīng)不失時(shí)機(jī)地重用辛溫表散治之”,，正合傷寒論所云：”患者身大熱,，反欲得衣者，熱在皮膚,，寒在骨髓也”之義,。在兒科辨治本病時(shí)，還應(yīng)注意與傷寒論”病發(fā)熱頭痛,，脈反沉,，若不差，身體疼痛者,，當(dāng)救其里,，宜四逆湯”一條比較。二者同屬太陽(yáng)少陰兩感之證,，但病機(jī)并不全同,，麻附細(xì)辛湯證雖是少陰病為主，而里虛尚不太甚,，故云”反發(fā)熱”,，所以表里同治；而四逆湯證雖是太陽(yáng)病為主,，而里虛已甚,，故云”脈反沉”，所以先救其里,。

導(dǎo)師認(rèn)為,，結(jié)合小兒臟腑嬌嫩,、形氣未充；臟氣清靈,，易趨康復(fù),，而無(wú)絕對(duì)里虛之證的生理病理特點(diǎn)，在運(yùn)用中醫(yī)辨證治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎當(dāng)考慮表里同治為宜,。該病發(fā)作期可辨證為本虛標(biāo)實(shí)之證,，按照中醫(yī)理論”急則治標(biāo)、緩則治本”的原則,，此階段小兒肺虛感寒,，寒飲停肺，肺失宣肅為主要病機(jī),，”病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,，故當(dāng)以溫化寒痰為先,。以麻黃附子細(xì)辛湯加味（炙麻黃絨、制附片,、細(xì)辛,、蘇子、杏仁,、信前胡,、川射干、紫菀,、款冬花,、桔梗、枳殼,、炙甘草,、生姜）溫化痰飲、宣肺平喘,，方中麻黃解表邪-治”太陽(yáng)之實(shí)”,，附子溫腎陽(yáng)-顧”少陰之虛”，細(xì)辛性味辛溫雄烈,，佐附子以溫經(jīng),，佐麻黃以解表，三藥合用,，于溫陽(yáng)中促解表,，于解表中不傷陽(yáng)；同時(shí)以蘇子,、杏仁降氣平喘,，加信前胡、川射干、紫菀,、款冬花,，增強(qiáng)化痰止咳之功；佐以專(zhuān)歸肺經(jīng)之桔梗和入大腸經(jīng)之枳殼,，取”肺與大腸相表里”之義,，上宣肺熱、下降痰濁,，共同奏效,。如遇患兒咳喘減輕，痰鳴難愈,，可配以”二陳”之類(lèi)化痰,，或酌以僵蠶、五味子為對(duì)入藥加減,，一為滌痰散結(jié)二為斂肺滋腎,。若患兒痰鳴喘促，夜寐不安,，需考慮其有胸脅苦滿(mǎn)之癥而不能自言,，可酌加芍藥、炙甘草為對(duì)入藥加減,，以柔肝緩急,，解痙止痛。如此組方,，既能搜剔溫化患兒表里兩經(jīng)傷停之寒邪,，又可輕宣溫化患兒肺燥脾濕膠著之痰飲，正合”肺苦逆而欲收,，急以甘藥緩之”之意,，還可防止麻黃發(fā)汗太過(guò)。本病治療關(guān)鍵還在于先要迅速緩解患兒咳嗽喘息,、痰鳴氣促的本虛標(biāo)實(shí)癥狀為當(dāng)務(wù)之急,，再善后以健脾祛濕化痰平喘之法方為恰當(dāng)。同時(shí)對(duì)于本病的調(diào)攝,，遵《景岳全書(shū)·小兒則》所云：”其臟氣清靈,，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之,，則一藥可愈”,。因小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，用藥務(wù)必對(duì)證,，劑量尤當(dāng)適宜,，中病即止,，使補(bǔ)不留邪，攻不傷正,，而勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,。用之得當(dāng)，病勢(shì)立退,，若用失其宜,，則會(huì)造成流弊。此外,，在反復(fù)呼吸道感染患兒的養(yǎng)護(hù)上,，更應(yīng)注意方法，細(xì)心周到,，對(duì)于其體質(zhì)陰陽(yáng)偏頗者,，可采用藥物與食療結(jié)合調(diào)理，補(bǔ)其不足,，抑其有余,，以扶其正氣，預(yù)防復(fù)發(fā),。

　　3 病案舉例

3.1病案一 張××，男 1歲,，初診：2012年12月25日,，患”毛細(xì)支氣管炎、嬰幼兒哮喘”6個(gè)月多,，多次住院輸液口服西藥（包括激素類(lèi)藥,，具體不詳），只能暫時(shí)緩解癥狀,，常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重,。近3 d來(lái)，又因外感風(fēng)寒發(fā)病來(lái)治,，患兒咳喘,，夜間喉間痰鳴較甚，呼吸氣促,，面色蒼白,，肢冷，神差納差,，肺部聽(tīng)診雙肺聞及呼氣性哮鳴音,，呼氣相延長(zhǎng)；舌質(zhì)淡紅苔白,，指紋紫黯,。中醫(yī)辨證為哮喘-寒飲束肺,、表實(shí)里虛證。方予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療,。處方：炙麻黃絨10 g,、制附片（先煎1 h）6 g、細(xì)辛3 g,、杏仁10 g,、陳皮10 g、蘇子10 g,、川射干10 g,、信前胡15 g、桔梗10 g,、枳殼10 g,、白芍10 g、紫菀10 g,、炙甘草3 g,、生姜2片。服藥四劑后,，咳喘癥狀基本消失,，飲食漸增，面色趨于紅潤(rùn),，再予補(bǔ)虛化痰方藥,，堅(jiān)持服用1 w，隨訪哮喘未再發(fā)作,。

3.2病案二 劉××,，女 8月，初診：2012年8月17日,，患兒先后于6月6日,、7月7日、8月4日因”毛細(xì)支氣管炎”住院治療3次,，西醫(yī)予抗生素,、地塞米松、氨茶堿等治療,，仍反復(fù)咳嗽氣促喘息未愈,。2 d前又因受涼感冒誘發(fā)咳嗽加重，喉間痰鳴氣促,，日間咳甚,，夜臥不寧，納可,，大便溏小便清,，肺部聽(tīng)診可聞及中粗濕啰音,，舌質(zhì)淡紅苔薄白，指紋紫滯,。中醫(yī)辨證為咳嗽-陽(yáng)衰感寒,、上盛下虛證。方予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療,。處方：炙麻黃絨8 g,、制附片（先煎1 h）6 g、細(xì)辛2 g,、杏仁8 g,、蘇子8 g、桔梗8 g,、枳殼8 g,、川射干8 g、信前胡12 g,、紫菀10 g,、款冬花10 g、炙甘草3 g,、生姜2片,。服藥1 w后，咳嗽完全消除,，二便轉(zhuǎn)為正常,，唯余納食睡眠稍差。予健脾化痰方藥調(diào)理,，處方：明沙參15 g、炒白術(shù)8 g,、茯苓10 g,、陳皮6 g、法半夏8 g,、蘇子8 g,、木瓜10 g、砂仁3 g,、紫菀8 g,、款冬花8 g、建曲10 g,、甘草3 g,、生姜2片。囑服2 w,，隨訪未再發(fā)作,。

文章來(lái)源：醫(yī)學(xué)信息      作者：趙琦