胡美教授、戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心,，呼吸科

1．心臟術后因心肌頓抑導致心力衰竭,，不能脫離體外循環(huán)。

2．心臟術后出現(xiàn)肺水腫或合并可逆性的肺高壓,。

3．心肌炎,、冠狀動脈痙攣等所致急性心力衰竭。

4．心臟移植或心室機械輔助裝置置入前的輔助治療,。

5．心,、肺移植術后心、肺功能不全或肺高壓危象,。

6．各種原因引起的嚴重急性肺損傷,。

7．藥物或呼吸機治療無效的新生兒頑固性肺動脈高壓。

8．應用于某些氣管手術和神經(jīng)外科等手術,。

9．應用指征

（1）ECMO的循環(huán)支持指征

①心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m²·min）已達3h以上,。

②代謝性酸中毒，BE＜—5mmol已達3h以上。

③平均動脈壓過低,，新生兒＜40mmHg,，嬰幼兒＜50mmHg,，兒童和成人＜60mmHg。

④尿量<0.5ml/（kg·h）,。

⑤手術畸形矯正滿意,，使用大劑量血管活性藥物效果不佳，難以脫離體外循環(huán)支持,。

（2）ECMO的呼吸支持指征

①肺氧合功能障礙,，PaO₂＜50mmHg或D_A-aO₂＞620mmHg。

②急性肺損傷患者,，PaO₂＜40mmHg,，pH＜7.3已達2h。

③機械通氣3h后,，PaO₂＜55mmHg（FiO₂1.0）,，pH＜7.3,。

④機械通氣期間出現(xiàn)嚴重氣道損傷,。

禁忌癥

1．體重低于2kg，胎齡不足32周的新生兒,。

2．長時間機械呼吸支持治療（新生兒10d，成人7d）,，導致肺組織纖維化和嚴重的氣壓傷等不可逆改變的患者,。

3．長時間處于休克狀態(tài)的患者，持續(xù)代謝性酸中毒,，BE＜—5mmol超過12h,；持續(xù)尿量＜0.5ml/（kg·h）超過12h。

4．不可逆的肺疾患,，近期又無移植治療可能的患者，如廣泛肺纖維化,。

5．有明顯出血傾向,，特別是顱內(nèi)出血的患者。

6．多器官功能衰竭的患者。

7．不可逆的腦損害,。

8．嚴重感染或晚期惡性腫瘤患者,。

操作演示步驟

【術前準備】

1．明確適應證。

2．明確ECMO支持的方式和途徑,。

3．由體外循環(huán)醫(yī)師,、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護士組成ECMO工作小組,，分工明確,。

4．器材準備。目前常用的ECMO系統(tǒng)：美國Medtronic公司的Bio-MedicusPBS,，日本Turemo公司的Capiox-EBS,。

（1）膜式氧合器：主要有中空纖維氧合器、硅膠氧合器2種,。

（2）血泵：滾壓泵適合于兒童及新生兒輸入流量較低者,；離心泵適合于成人使用。

（3）插管及管道系統(tǒng)：目前多采用肝素涂抹的管道材料,，延長使用時間,。

（4）變溫水箱：維持血溫恒定。

（5）監(jiān)測系統(tǒng)：包括ACT,、動靜脈血氧飽和度,、氧合器跨膜壓差、靜脈管路負壓監(jiān)測等,。

【操作方法及程序】

1．靜脈-動脈ECMO（V-A ECMO） 同時支持循環(huán)和呼吸功能,，維持較高的動脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持,。

按插管位置分為：

（1）股靜脈-股動脈：適用于成人或體重較大兒童,。存在上半身冠狀動脈和腦組織灌注不充分的缺點。

（2）頸內(nèi)靜脈-頸動脈：嬰幼兒常用,。不足之處是非搏動灌注成分較多,，血流動力學不易保持穩(wěn)定。

（3）右心房-升主動脈：插管及撤除操作復雜,，但由于在主動脈根部灌注,，有利于改善心肌供血。

盡量采用外周血管插管,，以減少出血和感染的概率,。

2．靜脈-靜脈ECMO（V-V ECMO） 適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者,。代替肺功能,，為低氧的血液提供氧合,。插管位置一般采用左股靜脈-右股 靜脈或頸內(nèi)靜脈-右股靜脈。

循環(huán)輔助一般為5d左右,，可選用離心泵和中空纖維氧合器,；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器,。

【術后處理】

1．ECMO工作小組負責ECMO的系統(tǒng)調(diào)試,、運行管理及緊急情況處理。

2．ECMO剛開始的15min應盡量提高灌注流量,，機體缺氧改善后,，根據(jù)心率、血壓,、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血氣結果調(diào)整酸堿,、電解質(zhì)平衡,。心、肺功能恢復后逐漸降低流量,，直至脫離ECMO,。

灌注流量以全身流量的50％為佳，機體所欠氧債多時可適當增加流量,。流量過大可增加血液破壞,。

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期,。ECMO輔助過程中平均動脈壓維持在6.6~7.9 kPa（50~60mmHg）即可,。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血氣、經(jīng)皮血氧飽和度來評估,。

3．低頻低壓呼吸機輔助呼吸,。常采用呼吸頻率5~10/min，通氣量7~10ml/kg,，吸入氧濃度21％~40％,，峰值壓力2.0~2.4kPa，根據(jù)實際情況調(diào)整,。定期膨肺,，以防止肺不張和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1,。如果動脈血氧合完全,、機體的代謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應為±70％,。氧供明顯減少時,，氧耗量也會下降,，并伴有酸中毒、低血壓等,。

定時檢測患者血氣情況,，PaO₂維持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO₂維持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）,。

4．抗凝治療,。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首劑（插管前）100U/kg,；輔助開始后每小時追加5~30U/kg,，使ACT維持在140~160s（中空纖維氧合器）或180~220s（硅膠氧合器）。

適當應用止血類藥物,，如氨基已酸,、抑肽酶，以減少出血,。

5．補充血容量,，維持水、電解質(zhì)平衡,。新生兒及兒童維持HCT 35％~40％,，成人HCT 30％~35％。維持膠體滲透壓20~24mmHg,。及時補充血小板及凝血因子,，血小板＞5×10⁹/L，纖維蛋白原＞100mg/dl,。

ECMO輔助期間過多的水分應盡量由腎臟排除,，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）,、丁脲胺,、甘露醇等促進腎臟排尿，尿量＞1ml/（kg·h）,；也可用人工腎濾水,。同時應重視機體水分的丟失，及時補充,。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾,。

6．維持患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài),，減少對患者的精神刺激,。

7．應用廣譜抗菌藥物預防感染。注意無菌操作及清潔護理,。

8．ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量,，以使心臟得到充分休息,。同時禁用脂性藥物，如異丙酚,、脂肪乳等,，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。

9．注意泵,、管的維護,，離心泵底座有時因發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符,、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時,，提示可能有血栓形成，此時可用聽診器聽到泵運轉(zhuǎn)聲音異常,。

靜脈管路引流不暢時,，管道會出現(xiàn)抖動；管道內(nèi)負壓過高（＞-30mmHg）時易出現(xiàn)溶血,。管路必須固定牢固,，避免滑脫和扭折；對負壓管道系統(tǒng)進行操作時,，必須先停泵。

長時間ECMO輔助,，當膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏,、氣體交換不良、栓塞或患者出現(xiàn)嚴重血紅蛋白尿時,，應及時更換膜式氧合器,。更換氧合器和管道應事先設計好流程，循環(huán)管道上應預留有排氣的循環(huán)通路,?！?/p>

10．ECMO為短期心、肺輔助手段,，一般支持4~5d后要考慮更換膜式氧合器和管道,。隨輔助時間延長，并發(fā)癥增加,。

11．ECMO期間出現(xiàn)特殊情況,，需停止循環(huán)緊急處理，首先應鉗夾動,、靜脈管路,，開放管路橋；接著將呼吸機設置增加至全支持,；排除和更換故障部位,；快速評估是否需要重新開始ECMO支持,。

12．撤除指征

（1）ECMO灌注流量減少至機體正常血流量的10％~25％，血流動力學仍維持穩(wěn)定,。

（2）血管活性藥物用量不大,，且依賴性小。

（3）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn),。

（4）X線胸片正常，肺順應性改善,，氣道峰壓下降,。

（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21％，機械通氣的FiO₂＜50％,，PIP＜30cmH₂O,，PEEP＜8cmH₂O，而血氣正常,。

（6）在ECMO支持7~10d后有下述情況時,，應終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血,、肺部出現(xiàn)不可逆損害,、其他重要臟器功能嚴重衰竭。

【并發(fā)癥】

1．出血,，尤其是顱內(nèi)出血,。

2．多器官功能衰竭。

3．感染,。

4．神經(jīng)功能不全,。

5．血栓、栓塞,。

6．溶血,。

7．技術故障。