一,、ECMO指征

1.ECMO優(yōu)越性

（1）有效的改善低氧血癥

（2）有效的循環(huán)支持

（3）避免長期高氧吸入所致的氧中毒

（4）避免機械通氣所致的氣道損傷

（5）長期支持性灌注為心肺功能恢復贏得時間

（6）對水電解質(zhì)進行可控性調(diào)節(jié)

2.ECMO的心臟標準

（1）心臟指數(shù)<2l>·min)3小時

（2）代謝性酸中毒BE>-5mmol3小時

（3）MAP新生兒<>嬰幼兒<>

兒童<>

（4）少尿<0.5ml>

（5）術(shù)后大量活性藥效果不佳,，難脫機者（基于確切手術(shù)）

3．ECMO的肺指標

（1）肺氧合功能障礙PaO2<>或DA-aO2>620mmHg

（2）急性肺損傷PaO2<>，pH小于7.3達2小時

（3）機械通氣3小時PaO2<>,，PH小于7.3

（4）機械通氣出現(xiàn)氣道壓傷

4.適應證

（1）循環(huán)支持：急性心肌炎,，急性心梗導致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助,、人工心臟和心臟移植前的過渡

（2）呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征,，新生兒肺疾病

（3）替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科,、供體臟器支持,、急性肺栓塞

5.ECMO支持的禁忌證

（1）孕齡≤34周新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高,。

（2）合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴重損傷,。嚴重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正實際的或可能的嚴重腦損害

（3）長時間休克狀態(tài)：

代謝性酸中毒（BE<-5mmol>超過12小時）尿少（尿<0.5>·h)超過12小時）

（4）長時間低心排血量

（5）長時間呼吸機換氣（新生兒10天/成人7天）長時間的人工呼吸可導致肺組織纖維化和嚴重的氣壓傷等不可逆改變

6.不合適ECMO的患者（阜外體外循環(huán)科建議）

ECPR瞳孔散大,；心臟畸形未矯正,；CPB全流量BP低；嚴重出血

7.轉(zhuǎn)流途徑

（1）靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（V-V）：適合單純呼吸輔助,，無循環(huán)輔助功能

插管位置可采用左股靜脈-右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈

（2）靜脈-動脈轉(zhuǎn)流（V-A）：可同時呼吸輔助和循環(huán)輔助

插管位置：靜脈可采用股靜脈,，頸靜脈或右房。動脈可采用股動脈,，升主動脈,，頸動脈

＃>15kg盡量采用外周插管,，以減少出血和感染

8.泵肺選擇

（1）心臟輔助一般為5日左右，可選用離心泵和中空纖維膜肺

（2）呼吸輔助一般為10日左右,，可選用滾壓泵和硅膠膜肺

二,、ECMO建立

1．ECMO插管可在ICU或手術(shù)室中進行

2.插管前應用泮庫溴銨或氯琥珀膽堿等肌松劑，靜脈給嗎啡,，局部給利多卡因,。

3.常用插管部位：頸部的動靜脈，胸腔內(nèi)的近心端大血管,，股動靜脈,。新生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動脈和頸內(nèi)靜脈,。

4.給肝素100u/kg后,，進行動靜脈插管。插管不可太粗,，能提供2-3L/min流量即可,。在時間允許的情況下，盡可能切開直視插管,。插管不能過深,，應傾斜一些，避免垂直插管壓力過高出現(xiàn)崩脫,、噴血,，插好后要在X線下確認。插管縫合好后,，再固定管道,。

5.新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號一般為12-14F,，頸總動脈一般為8-10F,。若靜脈引流不充分，可考慮通過用其他靜脈緩解,，如股靜脈,、臍靜脈等。

三,、ECMO支持

1.藥物調(diào)整盡量不用血管活性藥,，讓心臟得到充分的休息。緩慢減藥,，以保證血流動力學的平穩(wěn),。

2.氣體管理與機械通氣先將膜肺氧濃度設為70-80%，氣流量與血流量比為0.5-0.8：1,，然后再根據(jù)血氣進行調(diào)整,。ECMO中的機械通氣可提高肺泡氧分壓,，降低肺血管阻力。常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息,，較高的PEEP,，以防肺不張。具體方法為：峰值壓力為20-600pxH2O,PEEP10mmHg頻率5-10次/min,，FiO2為21%-40%,。對肺部已有氣壓傷的患者可不用人工呼吸。

3.氧代謝平衡掌握好氧供和氧耗的平衡,。氧供和氧耗的比值一般情況下為4：1,。如果動脈血氧和完全、機體的代謝正常,，最佳的靜脈飽和度應為70%左右,。氧供明顯減少時，氧耗量也會下降,，并伴有酸中毒,、低血壓等。

4.血氣監(jiān)測病情穩(wěn)定每3小時測1次,。PaO2維持在80-120mmHg,，PaCO2維持在35-45mmHg。

5.流量管理ECMO開始的15分鐘應盡量提高灌注流量,，達到全流量（成人CO：2.2-2.6L/m2.min,，新生兒100-150ml/kg.min,兒童80-120ml/kg.min）的1/2-2/3，機體缺氧改善后,，根據(jù)心率,、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量,，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡,。以全身流量的50%為佳，氧債多時可適當增加流量,。流量過大可增加血液破壞,。ECMO停機前應每1-2小時減一次流量，當流量<10ml>時可考慮停機,。

6.抗凝管理ECMO插管前給肝素100u/kg,，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT應用肝素,，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒,。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素→50ml→1ml/hr→4U/kg.hr,。早期ACT每小時測一次,，ACT穩(wěn)定后可每3-6小時測一次,。撤除ECMO拔管前，給與肝素負荷量,，使ACT〉400秒,，拔管后再魚精蛋白中和肝素。

7.血液稀釋ECMO中的血液稀釋度Hct35%左右,，膠滲壓20-24mmHg,。

8.血液破壞一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血較嚴重,，出現(xiàn)血紅蛋白尿,，應考慮降低負壓（<>），應適當堿化尿液,，促進游離血紅蛋白的排除,，保護腎功能。嚴重血紅蛋白尿,，可考慮更換膜肺或泵頭,。

9.血壓管理ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期,。ECMO中平均動脈壓不宜太高,，維持在50-60mmHg即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血氣,、末梢經(jīng)皮血氧飽和度來估計,。

10.溫度管理ECMO時注意保持體溫在36-37℃。溫度太高,，機體耗氧增加,；溫度太低易發(fā)生凝血機制和血液動力學的紊亂。

11.水電解質(zhì)ECMO期間的過多水分應盡量由腎排除,，用呋塞米,、依他尼酸、丁脲胺,、甘露醇等促進腎臟排水,，也可用人工腎慮水。尿量>1ml/（kg·h）,。此外ECMO中也應重視水的丟失，可據(jù)中心靜脈壓,、皮膚彈性等適當?shù)匮a水,。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。

12.管道管理靜脈管路引流不暢,，引不回血時,，管道會出現(xiàn)抖動,；負壓過高（>-30mmHg）時易出現(xiàn)溶血；管路應固定牢固,，避免滑脫和扭折,；對負壓管道系統(tǒng)操作時，必須先停泵,。

13.泵的管理離心泵底座會發(fā)熱易出現(xiàn)血栓,。當轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時,，提示可能有血栓產(chǎn)生,。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音,。

14.出血處理ECMO全身肝素化,，出血不可避免，嚴重出血將危及患者生命,，適當應用止血類藥物如氨基乙酸,、抑肽酶等可明顯減輕出血。ECMO中血小板維持在5×109--7×109/L,，低于這個水平應加血小板和新鮮的血漿,。

15.常規(guī)護理ECMO可使口腔、鼻腔出血,，要經(jīng)常對上述部位進行清洗,。患兒長期仰臥,，應經(jīng)常適度翻身,，避免褥瘡的發(fā)生。

16.預防感染ECMO要求ICU或手術(shù)室定時空氣消毒,，并長期給抗生素預防感染,，注意無菌操作。

17.能量補充ECMO中應重視能量的補充,，可通過CO2的產(chǎn)生量計算出能量的消耗,，平均每天補充的熱量為57kcal/kg。

18.膜肺更換長時間ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏,、氣體交換不良,、栓塞和嚴重血紅蛋白尿時應更換膜肺。

19.液體預充ECMO預充包括晶體預充,、蛋白附著和血液預充,，預充血液時，應在肝素化的同時使用鈣劑,。<>可預充血液,，>30kg可預充晶體,。

20.膜肺選擇估計輔助時間<>天可考慮中空纖維膜肺，>5天考慮硅膠膜肺,。

21.麻醉ECMO期間,，患者一般應為麻醉肌松狀態(tài)。如患者配合也可保持清醒狀態(tài),。

22.記錄每小時記錄一般情況,，每3小時記錄整體情況，每班寫交班記錄,。特發(fā)事件及時記錄,。每天填寫ECMO電子版記錄。

23.其他ECMO期間禁用脂性藥物,，如丙泊酚,，脂肪乳等，以防膜肺血漿滲漏,。

四,、ECMO撤除

1．中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5天，硅膠膜肺一般持續(xù)使用6-15天,。

2．開始的1-2天內(nèi)肺功能常常不佳,，由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加,，X線胸片呈薄霧樣改變,，肺聽診有明顯的濕啰音。這期間患者完全依賴ECMO,。

3．隨著ECMO支持延長,，患者肺功能逐漸恢復。當循環(huán)流量僅為患者血流量的10%-25%,，可維持正常代謝時,，可考慮終止ECMO。

4．ECMO脫機指標：

（1）肺恢復：清晰的X線,；肺順應性改善,；PaO2↑，PaCO2↓,；氣道峰壓↓,。

（2）心臟恢復：SvO2↑；脈壓↑,，心電圖正常,，超聲心臟收縮舒張正常。

（3）V-V：停止氣流時無變化,。

（4）V-A：流量心排血量的10%-20%,。

5.逐步調(diào)整強心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO的流量,，減少至流量僅為患者血流量的10%-25%時,，可考慮停機。停機前,，體內(nèi)適量加一些肝素,，撤機。

6.在終止ECMO1～3小時后病情穩(wěn)定,，可拔出循環(huán)管道,。

7.縫合血管易產(chǎn)生氣栓，且嬰幼兒頸部,、腦部血管對閉合一側(cè)頸血管有強大的代償力,，所以對血管進行修復時大多將右頸總動脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。

8.在ECMO7～10天后有下述情況應終止ECMO：

（1）不可逆的腦損傷,。

（2）其他重要器官功能嚴重衰竭,。

（3）頑固性出血。

（4）肺部出現(xiàn)不可逆損傷,。

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