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患者女,、55 歲，因心前區(qū)壓榨性疼痛4h 入院,。血壓80/60mmHg,，心率39bpm。 
心電圖（圖1）：急性下壁,、右室心肌梗死（STII,III,aVF,V3R-5R 抬高）并三度,。房室阻滯。按急性心肌梗死并心源性休克,、三度房室阻滯予常規(guī)應(yīng)急處理,，準(zhǔn)備急診冠脈介入術(shù),。
在應(yīng)用阿托品后患者心悸癥狀加重,，心電圖（圖2）示“寬QRS 波”（0.18s） 心動(dòng)過(guò)速（150bpm）。
給利多卡因無(wú)效,，10min 后心律變不規(guī)則,，心電圖（圖3）:規(guī)則P 波150bpm（同圖2）,，房室呈4:3~3:1 房室阻滯；QRS 波形態(tài)基本同圖2,，在長(zhǎng)RR 間期后QT 間期延長(zhǎng)可分辨出抬高的ST 段,。
證實(shí)圖2 為竇性心動(dòng)過(guò)速1:1 下傳心室，增大的R 波與明顯抬高的ST 段融合呈“巨R 波”樣改變,。冠脈介入術(shù)：右冠脈近端100%閉塞（圖4A）,，支架置入后TIMI 血流3 級(jí)（圖4B），癥狀消失,，心電圖（略）ST 段明顯回降,，RII,III,aVF 變小，出現(xiàn)Q 波,。1960 年P(guān)rinzmetal 報(bào)道在變異型心絞痛發(fā)作時(shí)一過(guò)性出現(xiàn)R 波增高,、增寬和明顯抬高的ST 段融合呈同向改變，稱之為巨R 波綜合征[1],。隨后在急性心肌梗死的早期,、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（豬,、狗）冠脈結(jié)扎中,，均觀察到這種一過(guò)性的特殊心電圖改變。本例用阿托品后曾將竇速誤認(rèn)為室速,，一方面是因QRS與損傷性ST-T 融合到如此難辨的程度臨床不多見(jiàn),；另一方面因用阿托品前已有三度房室阻滯，提醒臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這兩方面的認(rèn)識(shí),。當(dāng)冠脈急性閉塞致大面積透壁性心肌損傷,，損傷區(qū)心肌延遲除極時(shí)，可出現(xiàn)巨R 波心電圖改變,，易誤診為室速或室內(nèi)阻滯[2,3],。① R 波增高增寬，S 波減小,，消失,，和抬高的ST段融合，酷似巨大的R 波,，在心率快時(shí)易誤認(rèn)為室速（如本例,，圖2 長(zhǎng)描）；② 出現(xiàn)在ST 段明顯抬高的導(dǎo)聯(lián),，ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)酷似寬大的S 波,，ST 段改變不明顯導(dǎo)聯(lián)可分辨QRS-ST 段有助鑒別（圖2，V4，V5 導(dǎo)聯(lián)）,；③ 這種改變一過(guò)性出現(xiàn)在急性心肌梗死早期,，亦可見(jiàn)于變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和PCI 術(shù)中,。下壁急性心肌梗死并三度房室阻滯的原因是房室結(jié)缺血 迷走神經(jīng)興奮。本例右冠脈閉塞部位在竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)出之后,，入院時(shí)三度房室阻滯同時(shí)有顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩,，示迷走神經(jīng)的明顯作用。所以在應(yīng)用升壓藥物的同時(shí)用阿托品后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,、房室阻滯改善,，引起過(guò)快心室率、加重心肌缺血損傷和急性損傷阻滯致“巨R 波”樣心電圖改變,，應(yīng)引起臨床重視,。
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