既往的觀點和實踐

克羅恩病（CD）是一種腸道炎癥性疾病,，其主要特征在于腹瀉和腹痛,。初始治療階段的主要目的，是盡快地誘導(dǎo)臨床緩解并預(yù)防癥狀復(fù)發(fā),。

因為CD是一種慢性炎癥疾病,，因此以糖皮質(zhì)類激素為代表的抗炎治療，長期以來被用于中度至重度活性CD的患者傳統(tǒng)誘導(dǎo)治療方案,。

實際上,，糖皮質(zhì)激素確實可有效誘導(dǎo)臨床緩解。但另一方面,，長期使用糖皮質(zhì)激素存在不利的安全隱患,，包括骨骼肌肉疾病,、易感染、代謝紊亂和高血壓等問題,。

20年前,，抗-TNFα生物制劑開始用于IBD的治療。近年來,，維多珠單抗（一種腸選擇性人源化α4β7整合素單抗）開始用于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的治療,。

對于CD患者，GEMINI 2和GEMINI 3隨機安慰劑對照研究,，證實了維多珠單抗治療CD的療效與安全性,，并用于多個國家審批上市的依據(jù)。

研究結(jié)果顯示,，在GEMINI 2/3研究誘導(dǎo)臨床緩解期（第6周和第10周）,，維多利珠單抗表現(xiàn)出誘導(dǎo)中度-重度CD臨床應(yīng)答和臨床緩解的能力。

上述兩項研究,，初始治療期大約50％的CD患者在接受維多珠單抗治療的同時,，也同時正在使用激素（入組前已經(jīng)使用激素）。

因此,，這項來自GEMINI 2/3研究數(shù)據(jù)的事后分析,，評估了(1)維多珠單抗+糖皮質(zhì)激素; (2)單獨使用維多珠單抗; (3)單獨使用糖皮質(zhì)激素，治療中度-重度活動性CD的療效和安全性,。

需要強調(diào)的,，研究中使用糖皮質(zhì)激素的CD患者，并不是啟動維多珠單抗治療時才開始的,，而是在維多珠單抗治療前已經(jīng)使用穩(wěn)定劑量的糖皮質(zhì)激素,，之后保持繼續(xù)使用。

面臨的問題

多項國際CD治療指南均提到,，合用糖皮質(zhì)激素與抗-TNFα藥物或免疫抑制劑,，可能有助于改善激素難治性CD患者的臨床結(jié)果。

然而,，這些指南僅關(guān)于CD不同藥物聯(lián)合誘導(dǎo)治療推薦較弱,。

鑒于目前可獲得的證據(jù)有限，需要進一步的研究數(shù)據(jù),，來說明CD誘導(dǎo)緩解期糖皮質(zhì)激素合用其它藥物與的臨床獲益

這項研究有什么新發(fā)現(xiàn)

這項研究的目的,，是評估在中度-重度活動性克羅恩病的誘導(dǎo)治療期間，維多珠單抗加穩(wěn)定劑量的糖皮質(zhì)激素的療效和安全性/耐受性,。

研究者對GEMINI 2和GEMINI 3的數(shù)據(jù)進行事后探索性分析,，分別評估誘導(dǎo)治療6周和10周后的治療結(jié)果。

接受維多珠單抗或安慰劑的患者，在基線時根據(jù)是否使用糖皮質(zhì)激素分層分析,。

療效終點為第6周和第10周的臨床緩解（CDAI評分≤150分）和強化的臨床應(yīng)答（與基線相比CDAI評分降低≥100分）。

治療安全性評估,，主要分析不良事件的發(fā)生率,。

分析結(jié)果顯示，在第6周和第10周,，接受維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素的患者,，臨床緩解率顯著高于安慰劑合用糖皮質(zhì)激素的患者。

同樣,，無論時第6周還是第10周,，維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素治療的強化應(yīng)答率，也顯著高于安慰劑合用糖皮質(zhì)激素,。

接受維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素治療的CD患者,，在第6周（GEMINI 2）和第10周（GEMINI 3）的臨床緩解率，顯著高于維多珠單抗單獨治療的患者,。

同樣接受維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素治療的CD患者,，在第6周和第10周的強化應(yīng)答率，高于維多珠單抗單獨治療的患者,。

誘導(dǎo)治療期維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素,，不良事件發(fā)生率與單藥治療相似。

因此,，維多珠單抗起始治療時合用穩(wěn)定劑量的糖皮質(zhì)激素,，可進一步提升誘導(dǎo)中度-重度活動性CD的臨床應(yīng)答或臨床緩解率。

啟示和影響

與臨床實踐中的觀察結(jié)果相似,，參加GEMINI 2/3研究的患者中,，約有一半在研究開始時正在使用糖皮質(zhì)激素激素治療。

這項事后分析顯示,，維多利珠單抗合用正在進行的糖皮質(zhì)激素,，比單獨使用維多珠單抗或糖皮質(zhì)激素能更有效地誘導(dǎo)中度-重度活動性CD的臨床緩解和強化臨床應(yīng)答。

此外,，誘導(dǎo)期接受維多珠單抗合用穩(wěn)定劑量糖皮質(zhì)激素激素,，不良事件的發(fā)生率與單用維多珠單抗類似。

之前一些針對活動性CD的研究,，也證實抗-TNFα藥物合用糖皮質(zhì)激素也具有類似的效果,。 

GAIN研究顯示，與安慰劑合用糖皮質(zhì)激素相比,，誘導(dǎo)治療期間阿達木單抗合用糖皮質(zhì)激素,，在治療第4周臨床緩解率顯著更高（33％vs 4％; P = 0.01）。

這一項事后分析結(jié)果也表明,，與單獨糖皮質(zhì)激素或維多珠單抗治療相比,，接受維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素治療的CD患者,，更容易達到臨床緩解。

尤其是在先前抗-TNFα失敗的患者中（難治性CD人群）,，維多珠單抗誘導(dǎo)治療合用激素的獲益更明顯,。

在維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療成功后，患者可以逐漸減少激素劑量,，以實現(xiàn)無激素臨床緩解,。

先前的ENACT研究報道，治療起始時接受那他珠單抗合用糖皮質(zhì)激素的患者,，反而在治療第60周時無激素臨床緩解率更高,。

先前已在GEMINI 2研究中報道，已經(jīng)使用激素治療額患者,，啟動維多利珠單抗治療后,，52周實現(xiàn)無激素臨床緩解的比例更高。

該事后分析中總體和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率,，與之前的維多珠單抗研究報告的相似,。這表明誘導(dǎo)期短時間合用糖皮質(zhì)激素，并沒有增加維多珠單抗的安全性風(fēng)險,。

最近一項納入15項關(guān)鍵和上市后研究的系統(tǒng)評價證實,，維多利珠單抗與IBD患者不良事件（包括感染）發(fā)生率低存在顯著相關(guān)性。

無論時先前接受過抗-TNFα治療的患者,，還是之前未接觸過抗-TNFα藥物初治患者,，均是相同的結(jié)果，維多珠單抗的不良事件發(fā)生率低,。

總之,，啟動維多珠單抗誘導(dǎo)治療時，合用穩(wěn)定劑量的糖皮質(zhì)激素,，可進一步改善CD患者的臨床應(yīng)答或臨床緩解,。

誘導(dǎo)治療短期合用糖皮質(zhì)激素，沒有顯著增加任何額外的安全性和耐受性問題,。

對維多珠單抗合用激素誘導(dǎo)治療有應(yīng)答的患者,，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護理流程逐漸減少和停用糖皮質(zhì)激素。

在患者合用維多珠單抗合糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療后,，上述獲益是否在維持治療期仍然存在,，仍需要進一步的證據(jù)。

正在進行的維多珠單抗4期研究,，會探討維多珠單抗合用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療CD的長期獲益,。拭目以待結(jié)果揭曉。

（本文僅供個人學(xué)習(xí)）