文章來源：中華結(jié)核與呼吸雜志.2016,39(6):438-443

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會

非結(jié)核分枝桿菌病實驗室診斷專家共識編寫組

非結(jié)核分枝桿菌(nolq—tuberculous Mycobacteria，NTM),，也曾稱為非典型分枝桿菌(Mycobacteriaother than tuberculosis,，M0TT)，是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(mycobacterium tuberculosis complex,，MTC)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌,。隨著醫(yī)務(wù)工作者對相關(guān)疾病認(rèn)識的提高、菌種鑒定技術(shù)的進(jìn)步以及免疫缺陷性疾病和免疫抑制劑使用增多等因素,，臨床觀察到的與NTM相關(guān)的疾病呈明顯增多趨勢,。臨床對NTM感染疾病診斷和治療需求的增加促使臨床實驗室檢驗?zāi)芰Σ粩嗵嵘榇龠M(jìn)實驗室NTM檢驗水平的提高,，同時提高臨床醫(yī)生對實驗室結(jié)果的正確認(rèn)知,，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織流行病、臨床和實驗室領(lǐng)域?qū)＜揖?/span>NTM相關(guān)實驗室診斷領(lǐng)域的重要問題進(jìn)行討論,，并撰寫此共識,。

一、MTM的細(xì)菌學(xué)特點

MTM的細(xì)菌學(xué)特點與結(jié)核分枝桿菌(MTB)類似,，屬于需氧菌,，細(xì)胞壁富含脂質(zhì)使其具備抗酸染色的特點，由于細(xì)胞壁疏水性強(qiáng)不利于水溶性營養(yǎng)物質(zhì)和藥物進(jìn)入,，因此細(xì)菌能對抗各種去污劑,。NTM在環(huán)境中普遍存在，以土壤和水中最為常見,，水源性NTM與人類感染的關(guān)系最為密切,。城市供水系統(tǒng)通常使用含氯制品進(jìn)行殺菌，因此供水系統(tǒng)中能耐受氯的放線菌成為最重要菌群,，其中就包括NTM,。NTM具有易于形成生物膜、耐饑餓,、耐極端溫度的特點,，決定了其能夠在水中長期存活。對于大多數(shù)NTM菌種來說,，最佳的體外培養(yǎng)溫度為35～37℃,，但有些菌種，如海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌需要較低的培養(yǎng)溫度(28～30 ℃)，而嗜熱分枝桿菌最佳生長溫度是42 ℃,。因此當(dāng)懷疑這些菌種較常見的肺外NTM感染,，如皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)感染時,，建議同時嘗試不同培養(yǎng)溫度,，以提高陽性發(fā)現(xiàn)。

二,、NTM分類

隨著鑒定技術(shù)的進(jìn)步,，已報道的分枝桿菌菌種數(shù)量越來越多，目前已超過170種,。分枝桿菌分類方法有多種,，從對床指導(dǎo)意義考慮，將NTM簡單分為快生長分枝桿菌(rapidly growing mycobacteria,，RGM)和慢生長分枝桿菌(slowly growingmycobacteria,，SGM)，即可對用藥選擇提供有益信息,。RGM在固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)7 d內(nèi)即獲得肉眼可見菌落,，而SGM則需要7 d以上。臨床最常見的有臨床價值的RGM包括膿腫分枝桿菌,、偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌,，RGM感染通常選用大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等藥物治療,。最常見的有臨床價值的SGM包括鳥分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacterium avium complex,，MAC，主要包括鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌),、堪薩斯分枝桿菌及蟾蜍分枝桿菌等,，治療通常選取大環(huán)內(nèi)酯類和利福霉素類藥物，有時候加用注射類抗結(jié)核藥物,。鑒于固體培養(yǎng)在我國的普及性,，此分類方法無需特殊技術(shù)和額外操作即可實施，因此實用性強(qiáng),。另一種簡單的分類方法依照感染部位劃分NTM種類,，分為肺部感染、淋巴結(jié)炎,、皮膚軟組織感染和播散性疾病等,。這種分類方法有利于在無法及時鑒定感染菌種時，對可能感染的菌種進(jìn)行推定,，因此也具有一定的臨床價值,。

三、我國NTM的流行病學(xué)狀況

我國歷次的全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM的分離率持續(xù)增高,。隨著結(jié)核病疫情逐步得到控制,，NTM感染在分枝桿菌疾病中所占的比例將逐步提高。目前在結(jié)核病疫情較低的發(fā)達(dá)國家,，NTM的分離率已超過了MTC。我國尚缺乏全國性數(shù)據(jù),，現(xiàn)有的關(guān)于NTM的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,，我國NTM感染呈現(xiàn)南方多于北方、氣候溫和地區(qū)多于氣候寒冷地區(qū),、沿海地區(qū)多于內(nèi)陸地區(qū)的特點,，如以東部沿海地區(qū)報道為例，山東為1.37%,，江蘇為3.37%,，上海為5.9%，福建為10.2%,，廣東為19.3%,。

NTM種屬分布常具有地域特點，不同國家報道的NTM菌種組成,、菌種構(gòu)成比例多存在明顯差異,。Simons等對東亞地區(qū)NTM菌種分布的薈萃分析結(jié)果顯示：臨床標(biāo)本中分離最多的是MAC(67%)，東北亞地區(qū)如日本和韓國尤其多見,；快生長NTM如膿腫分枝桿菌在中國大陸和臺灣地區(qū),、新加坡較其他國家和地區(qū)較為多見，但歐洲和北美很常見的瑪爾摩分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌在東亞地區(qū)卻鮮有報道,；亞洲國家NTM感染患者中37%曾罹患結(jié)核病?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)提示我國分離最多的NTM菌種為胞內(nèi)分枝桿菌，在北方可達(dá)40%～60%,，而南方地區(qū)除了胞內(nèi)分枝桿菌外,，膿腫分枝桿菌也占較高比例，與北方相比,，南方的NTM種類更具有多樣性,。

四、NTM的感染途徑

目前缺乏NTM在人與人間傳播的充分證據(jù),，因此對感染者沒必要進(jìn)行隔離,。基因分型技術(shù)發(fā)現(xiàn),，同種NTM不同菌株的成簇率很低,，表明環(huán)境是感染的重要來源。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中普遍存在的分枝桿菌可能是人類感染的主要來源,，尤其是水源性NTM,。基因分型技術(shù)發(fā)現(xiàn)水源性鳥分枝桿菌與來自艾滋病患者的鳥分枝桿菌有相同的基因型,；美國在1970年常規(guī)應(yīng)用氯化物消毒城市用水后,，兒童淋巴結(jié)炎的主要致病NTM菌種由瘰疬分枝桿菌演變?yōu)槟苣褪苈然锏镍B分枝桿菌；較多機(jī)會吸人水霧的人員,，如室內(nèi)游泳池管理員,、操作淬火過程的煉鐵人、桑拿浴愛好者等,，發(fā)生NTM感染的可能較大,，而且感染的菌種與供水系統(tǒng)中NTM菌譜一致。研究發(fā)現(xiàn)鳥分枝桿菌在市政供水系統(tǒng)中普遍存在,，堪薩斯分枝桿菌僅存在于管道水系中,，而蟾蜍分枝桿菌則僅存在于熱水管道，推測感染者主要是通過飲水或氣溶膠吸入而感染,。而皮膚感染往往源于直接接觸,，如海分枝桿菌主要通過傷口感染接觸水體者，而由消毒不嚴(yán)格引起的手術(shù)傷El感染龜分枝桿菌或膿腫分枝桿菌的情況也時見報道,。人群在日常生活中普遍持續(xù)暴露于NTM,。針對胞內(nèi)分枝桿菌的皮膚試驗顯示，美國東南沿海地區(qū)60%以上年齡超過25歲的成年男子都曾感染過胞內(nèi)分枝桿菌,。而其他同類研究如以色列針對老年人的研究及肯尼亞和韓國針對兒童的研究結(jié)果均顯示人群對MTM的暴露和感染普遍存在,。

五、常用的NTM鑒定方法

以生化試驗為主的分枝桿菌菌種鑒定技術(shù)雖然曾經(jīng)是經(jīng)典方法,，但由于操作復(fù)雜,、耗時而結(jié)果不準(zhǔn)確，因此已不常使用,，目前主要用于新菌種的確定?，F(xiàn)階段臨床常用的鑒定方法依據(jù)鑒別能力分為兩大類：僅能鑒別MTC和NTM的初步菌種鑒定方法；能夠?qū)?/span>NTM鑒別至種水平的菌種鑒定方法,。本共識主要關(guān)注目前臨床最常使用的鑒別技術(shù),。

(一)初步菌種鑒定方法

1．對硝基苯甲酸(PNB)選擇性培養(yǎng)基法：在我國廣泛開展。絕大多數(shù)的NTM菌種在含有500mg/L PNB的羅氏培養(yǎng)基上能夠生長,，而MTC卻不能耐受,。較多證據(jù)表明PNB選擇性培養(yǎng)基法用于MTC與NTM的鑒別結(jié)果可靠。雖然有少量報道某些NTM不能耐受PNB的情況,，但所涉及的菌種多數(shù)在臨床并不多見,，因此對PNB方法的總體可靠性影響有限,。少量文獻(xiàn)報道MTC存在耐受PNB的情況，但均缺乏后續(xù)的確認(rèn)研究,，可靠性尚待證實,。

應(yīng)用PNB選擇性培養(yǎng)基法應(yīng)注意以下情況：(1)對于待測菌株在PNB培養(yǎng)基上生長，最初判斷為NTM的菌株經(jīng)其他鑒定方法進(jìn)一步確認(rèn)為MTC的情況,，需考慮PNB培養(yǎng)基在制備和應(yīng)用過程中操作不當(dāng)和混合感染等因素：建議將對照培養(yǎng)基和含PNB培養(yǎng)基上生長的菌落分別進(jìn)行鑒定,，如果對照培養(yǎng)基菌落為MTC，PNB培養(yǎng)基上生長的菌落鑒定為NTM,，考慮為混合感染,；如果2種菌落均鑒定為MTC，則考慮為操作失誤所致,。(2)MTC與NTM混合感染時可能會造成實驗室鑒定結(jié)果的不一致，需要給予關(guān)注,。

2．MPT64抗原檢測法：MPT64抗原是MTC在液體培養(yǎng)基中生長時主要分泌的蛋白之一,，NTM培養(yǎng)濾液中多不存在此分泌蛋白，由此可以進(jìn)行初步菌種鑒定,。已有多種相關(guān)商業(yè)檢測試劑上市,，多采用免疫層析法檢測培養(yǎng)濾液中MPT4抗原是否存在，具有操作簡單,、用時短等優(yōu)點。已獲得的診斷效率數(shù)據(jù)顯示,，就初步鑒定MTB與NTM而言,，此技術(shù)具有很高的敏感度(多數(shù)報道超過97%)和特異度(多數(shù)報道超過97%)。

應(yīng)用M1G64抗原檢測法時應(yīng)注意以下情況：(1)本技術(shù)用于檢測分枝桿菌在生長過程中是否分泌MPT64抗原,，因此需要首先獲得陽性培養(yǎng)物,；(2)當(dāng)MTC編碼MPT64抗原的基兇發(fā)生突變時，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果,，這種情況的發(fā)生率多為0%～3%,；(3)有些M. bovis BCG株(如巴斯德株、哥本哈根株等)缺乏分泌相應(yīng)抗原的能力,，檢測呈陰性結(jié)果,；(4)檢測敏感度與MPT64抗原的分泌量有關(guān)，有些情況下獲得陰性結(jié)果的標(biāo)本延長培養(yǎng)時問后可獲得陽性結(jié)果,；(5)個別NTM菌種,，如海分枝桿菌和淺黃分枝桿菌可產(chǎn)生微量MPT64抗原，因此檢測呈弱陽性結(jié)果,；(6)當(dāng)MTC與NTM共同生長時,，將報告陽性結(jié)果,，因此無法反映NTM的存在。

3．核酸擴(kuò)增試驗：即通常所說的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù),。目前已經(jīng)有多款用于結(jié)核病診斷的PCR試劑盒上市,，其擴(kuò)增的靶序列往往是MTC中特異性的DNA序列，如IS6110,、MPT64,、ESAT-6及CFP-10等。將PCR技術(shù)與涂片和培養(yǎng)結(jié)合可用于NTM的初步篩查,。對于涂片陽性或是培養(yǎng)陽性的標(biāo)本,，平行的PCR擴(kuò)增獲得陽性結(jié)果提示樣品中存在MTC菌，反之,，當(dāng)PCR為陰性結(jié)果時,，應(yīng)考慮存在NTM的可能，但需要進(jìn)一步核實,。

應(yīng)用PCR技術(shù)結(jié)合涂片或培養(yǎng)篩查NTM時應(yīng)注意以下情況：(1)多種因素可以影響PCR擴(kuò)增效率,，如DNA提取效率、擴(kuò)增抑制物的存在等,，導(dǎo)致假陰性結(jié)果,；(2)擴(kuò)增靶序列在少量MTC菌株中天然缺失，如少量MTC菌株IS6110序列的拷貝數(shù)為零,，這種情況可能引起誤判,。

(二)菌種鑒定方法

雖然目前菌種鑒定水平已能夠滿足臨床的主要需求，但持續(xù)提高菌種鑒定水平有利于進(jìn)一步提高臨床診療水平,，如將膿腫分枝桿菌進(jìn)一步劃分后發(fā)現(xiàn),，與阿奇霉素相比膿腫分枝桿菌亞種更易于發(fā)生克拉霉素耐藥，而馬賽分枝桿菌對2種藥物的耐藥性無差別,，由此可解釋臨床含克拉霉素的方案對馬賽分枝桿菌感染患者的療效優(yōu)于對膿腫分枝桿菌亞種感染患者的現(xiàn)象,。依據(jù)鑒定的原理，目前NTM菌種鑒定主要包括2大類方法：比較同源基因或序列差異的分子診斷技術(shù)和分析細(xì)菌菌體組成成分差異的鑒定技術(shù),。

1．分子診斷技術(shù)：(1)直接的同源基因或序列比較方法：通過分析同源DNA序列組成差異鑒定細(xì)菌至種水平,，是目前菌種鑒定的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？捎糜诰N鑒定的DNA序列既要求在不同的菌種間具有較高的序列保守性,，實現(xiàn)應(yīng)用通用引物對不同菌種目標(biāo)序列的擴(kuò)增，又要求不同菌種的同源序列具有一定水平的差異,，以實現(xiàn)鑒別區(qū)分的目的,。目前最常用的同源序列有16S RNA編碼基因(16S DNA)、16S-23S rRNA基因間區(qū)(internal transcribed spacer,，ITS),、RNA聚合酶的β-亞基(RNA polymerasesubunit,，rpoB)和熱休克蛋白65(hot shock protein65，hsp65)的編碼基因,，僅就鑒別能力來看,，hsp65優(yōu)于rpoB和ITS，而16S DNA的鑒別能力最低,。應(yīng)用單一的DNA同源序列進(jìn)行菌種鑒定至少在以下幾方面存在不足：①單一的DNA同源序列分辨力不足,，一些親緣關(guān)系相近的分枝桿菌無法被準(zhǔn)確鑒別，如16S DNA在分枝桿菌屬不同菌種間序列相似性為94.3%～100%,，單靠這一序列無法準(zhǔn)確區(qū)分具有臨床價值的堪薩斯分枝桿菌和胃分枝桿菌,、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌和蘇爾加分枝桿菌等,。②由于針對每個單一序列的公用數(shù)據(jù)庫都可能存在信息不全,，或是由于公用數(shù)據(jù)庫在上傳DNA序列時缺乏質(zhì)量控制等情況，有引起錯誤鑒定的可能,。③一些新的菌種或亞種的鑒定往往是在聯(lián)合應(yīng)用了更多同源序列的情況下被發(fā)現(xiàn),，如聯(lián)合16s DNA和ITS鑒定為膿腫分枝桿菌的菌群，在結(jié)合使用hsp65和rpoB基因后,，進(jìn)一步分為膿腫分枝桿菌亞種,、M．bolletii亞種和馬賽分枝桿菌,。隨著分子標(biāo)識的增多,，未來分枝桿菌菌種鑒定工作將更加細(xì)致。應(yīng)用同源序列比較進(jìn)行菌種鑒定的建議：①16S DNA鑒別能力雖然相對較低,，但由于目前其相關(guān)數(shù)據(jù)庫最為完整,，因此推薦常規(guī)使用。②ITs,、hsp65和rpoB基因鑒別能力相對較高,，建議至少選擇其中之一與16S DNA平行使用，以提高菌種鑒定的分辨能力,。③在序列比較過程中對于種內(nèi)序列差異較大的情況,，應(yīng)增加分子標(biāo)識的檢測數(shù)量，以期提高分辨率,、發(fā)現(xiàn)新的種或亞種,。(2)間接的同源基因或序列比較方法：目前已經(jīng)商業(yè)化的試劑盒通過設(shè)計針對特定同源基因或序列(如16s DNA、ITS等)特定的單核苷酸多態(tài)性位點的探針,，并將探針標(biāo)記在固相的基質(zhì)上(如纖維素膜,、芯片等)，通過探針與待檢測序列的結(jié)合情況來問接判斷DNA序列的組成,，從而達(dá)到鑒別菌種的目的,。通常情況下,，對單核苷酸多態(tài)性位點的選擇主要考慮能夠?qū)⑴R床最常見的NTM鑒別出來的位點，因此,，用于菌種鑒定的商業(yè)試劑盒能夠解決主要的臨床需求,，但對于臨床較為少見的菌種或是當(dāng)進(jìn)一步區(qū)分亞種對臨床有指導(dǎo)意義時，仍需借助其他方法進(jìn)行鑒定,。本方法雖然鑒別能力較直接的基因序列分析弱,，但簡化了操作，并且具備鑒定臨床常見NTM的能力,，因此具有臨床應(yīng)用價值,。應(yīng)用商業(yè)化的分子菌種鑒定試劑盒的注意事項：①目前商業(yè)化的菌種鑒定試劑盒僅能鑒別臨床最常見NTM中的部分菌種，因此對于分離NTM菌種較多的地區(qū),，建議對無法鑒定的菌種進(jìn)一步采用其他方法鑒別,。②目前的商用試劑盒主要用于分離株的鑒定，由于獲得培養(yǎng)物時間較長,，無法及時為臨床提供信息,；雖然有些試劑盒也可用于涂片陽性臨床標(biāo)本的檢測，但當(dāng)菌量較少時,，存在檢測失敗的風(fēng)險,。

2．依據(jù)細(xì)菌結(jié)構(gòu)差異進(jìn)行菌種鑒定：較為成熟的技術(shù)包括應(yīng)用高效液相色譜技術(shù)分析細(xì)菌細(xì)胞壁的分枝菌酸碳鏈結(jié)構(gòu)和應(yīng)用飛行質(zhì)譜分析多種蛋白成分在菌體中所占的比例。細(xì)菌的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的組成具有種屬特異性,，這2種方法均已經(jīng)建立了包含豐富菌種的圖譜庫用于結(jié)果比對,，因此具有很高的鑒別能力。但以上2種方法均用于臨床分離株的鑒定,，因此不利于臨床的及時診斷,。相比而言，分枝菌酸結(jié)構(gòu)分析技術(shù)操作復(fù)雜,、試劑不開放,、價格昂貴，而飛行質(zhì)譜具有操作簡單快速,、耗材成本低等特點,，但二者所需設(shè)備昂貴，因此限制了臨床應(yīng)用,。

(三)實驗室NTM篩查推薦流程

NTM篩查不僅有助于NTM疾病診斷,，而且對于避免NTM對結(jié)核病診斷的干擾有重要意義。不同實驗室應(yīng)依據(jù)本實驗室NTM的分離率,、所掌握的鑒定技術(shù)以及投人產(chǎn)出效率等因素確定NTM的篩查強(qiáng)度,，確定診斷流程(圖1)。

六,、NTM的藥敏試驗

雖然美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)對于一些NTM菌種有推薦的藥敏試驗方法和藥物臨界濃度,，但這些方法仍有待臨床充分地評價和調(diào)整,。開展沒有推薦方法的菌種的藥敏試驗時，常規(guī)做法是慢生長分枝桿菌多參照MTB選取臨界藥物濃度,，而快生長分枝桿菌多參照普通細(xì)菌選取臨界藥物濃度,。但不同種的分枝桿菌的耐藥臨界濃度可能存在明顯差異，因此需要開展更多的臨床和基礎(chǔ)研究,，以建立針對不同菌種的藥敏試驗方法,。從目前已獲得的數(shù)據(jù)來看，NTM感染的治療效果主要取決于菌種,，如堪薩斯分枝桿菌,、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌,、蟾蜍分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌的療效較好,，而MAC、膿腫,、龜分枝桿菌的治療療效較差,，表明種屬對藥物的敏感性至關(guān)重要。只有同一菌種不同菌株對藥物的敏感性存在分化時,，才有必要開展藥敏試驗,。

NTM藥敏試驗的注意事項：(1)應(yīng)在菌種鑒定的基礎(chǔ)上開展NTM藥敏試驗。不同NTM菌種耐藥臨界點有較大差別,，以克拉霉素為例,，MAC的耐藥臨界點為32 mg/L，而快速生長分枝桿菌的耐藥臨界點則為8 mg/L,，未行菌種鑒定的藥敏試驗結(jié)果有可能誤導(dǎo)治療方案的制定,。(2)藥敏試驗前應(yīng)先評估NTM菌株與疾病的相關(guān)性,。不建議常規(guī)對分離到的與疾病相關(guān)性較低的NTM進(jìn)行藥敏試驗,，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。(3)多數(shù)NTM對藥物的體外敏感度與臨床療效間尚未建立起充分的關(guān)聯(lián),，現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅支持MAC的療效與細(xì)菌在體外對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的敏感性有關(guān),。(4)在缺乏肯定的體外藥敏試驗方法前，建議體外藥敏試驗以梯度濃度的方法檢測菌株的耐藥程度,，并結(jié)合患者使用的相應(yīng)藥物在體內(nèi)的血藥濃度來判定其可能的抗菌效果,。

七、NTM耐藥的分子診斷

NTM和MTC有相同或類似的藥物靶位,，但NTM對很多抗結(jié)核藥物天然耐藥,，表明NTM細(xì)胞壁通透性、藥物外排泵,、藥物與靶位的低親和力等其他因素較基因多態(tài)性在NTM耐藥中發(fā)揮著更為重要的作用,。隨著研究的深入,，發(fā)現(xiàn)某些特定菌種對某些藥物耐藥的機(jī)制與特定的耐藥基因有關(guān)，如MAC耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物與23S核糖體RNA基因(rrl)的基因突變高度相關(guān),；16S核糖體RNA基因(ITS)突變與膿腫分枝桿菌,、龜分枝桿菌對阿米卡星耐藥相關(guān)；rpoB基因突變與堪薩斯對利福平耐藥相關(guān),。有限的研究結(jié)果提示,，一些已知基因的單核苷酸多態(tài)性可能與耐藥有關(guān)，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)僅報道了個別藥物中較低比例的耐藥菌株可能與某一基因的序列多態(tài)性有關(guān),，因此,，未來耐藥分子機(jī)制方面亟待更深入的研究，才有助于未來應(yīng)用分子手段盡快發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,。

八,、NTM的臨床相關(guān)性

由于NTM廣泛分布于環(huán)境之中，因此從臨床樣本中分離出NTM并不一定提示NTM病,，必須排除樣本污染和細(xì)菌定植的可能,。美國胸科協(xié)會發(fā)布的NTM肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確指出，此診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于鳥分枝桿菌復(fù)合群,、膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌等常見致病的NTM,，并不適用偶然分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌等較少致病的NTM。對來自臨床標(biāo)本的NTM臨床分離株,，細(xì)菌與疾病的相關(guān)性至少應(yīng)該考慮以下因素,。

1．細(xì)菌類型：文獻(xiàn)報道臨床相關(guān)性較高的NTM包括瑪爾摩分枝桿菌(95%)、蘇爾加分枝桿菌(76%),、MAC(56%),、膿腫分枝桿菌(35%)和龜分枝桿菌(31%)，而經(jīng)常分離到的偶然分枝桿菌,、戈登分枝桿菌和土分枝桿菌臨床相關(guān)性較差(1%～3%),。美國第一次NTM流行病調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)：分離出海分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌的患者診斷為NTM病的比例最高，其次為蘇爾加分枝桿菌,、鳥分枝桿菌復(fù)合群和龜一膿腫分枝桿菌,，而戈登分枝桿菌和土分枝桿菌則不致病。國外隨后的報道也進(jìn)一步顯示,，臨床標(biāo)本分離出戈登分枝桿菌和土分枝桿菌多由于標(biāo)本被NTM污染,。

2．分離出細(xì)菌的部位：從無菌部位分離出的NTM往往意味著致病，但從非無菌部位如痰和支氣管灌洗液中分離的NTM要排除標(biāo)本污染或呼吸道定植的可能,。以偶然分枝桿菌為例,，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)偶然分枝桿菌往往診斷為播散性偶然分枝桿菌病，但痰標(biāo)本分離出偶然分枝桿菌多為呼吸道定植或標(biāo)本污染。由于絕大多數(shù)NTM菌株由痰標(biāo)本分離獲得,，因此需審慎地分析其臨床意義,。

3．地域：在歐洲和加拿大蟾蜍分枝桿菌常致病，但在美國蟾蜍分枝桿菌很少致病,。在荷蘭胞內(nèi)分枝桿菌很少致病而鳥分枝桿菌常致病,，但在美國德克薩斯胞內(nèi)分枝桿菌常致病而鳥分枝桿菌很少致病。因此,，有必要開展基于本地區(qū)的NTM臨床相關(guān)性研究,。分析本地區(qū)不同種NTM臨床相關(guān)性的意義：(1)對于既往研究中發(fā)現(xiàn)的與臨床高度相關(guān)的NTM，當(dāng)患者第一次分離出這種細(xì)菌時提示較大的感染可能,；(2)臨床相關(guān)NTM菌譜有明顯的地區(qū)差異,，這些結(jié)果相對實驗室NTM分離情況更加真實地反映了該地區(qū)NTM感染情況；(3)通過NTM臨床相關(guān)性的研究可發(fā)現(xiàn)一些NTM疾病相關(guān)的人口學(xué),、合并疾病和影像學(xué)特征,，為臨床診斷各種NTM感染性疾病提供診斷依據(jù)。

九,、不同標(biāo)本類型分離到的NTM菌種情況

NTM可引起身體各部位的疾病,，但以肺部感染最為常見，約占NTM感染的90%,，其他相對較常見的受累部位包括淋巴結(jié),、皮膚軟組織、骨以及全身播散性病變,，但也有中樞神經(jīng)系統(tǒng),、角膜和耳部感染的個案報道。不同類型的臨床標(biāo)本雖然都有可能分離獲得NTM,，但以痰,、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織獲得NTM培養(yǎng)陽性的可能性最大,。肺部NTM感染最常見的菌種包括MAC,、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌,。NTM引起的肺外感染以淋巴結(jié)炎最為常見,，尤其是6個月至2歲的兒童,，最常見的致病菌為MAC,，其次為瘰疬分枝桿菌和瑪爾摩分枝桿菌；NTM引起的骨關(guān)節(jié)病變較為罕見,，且MAC,、蘇爾加、偶然、蟾蜍,、海等分枝桿菌可能較為常見,。皮膚軟組織的NTM感染常與特定人群有關(guān)，感染發(fā)生前患者往往經(jīng)歷過外傷,、手術(shù)或皮膚美容護(hù)理,，其中水產(chǎn)業(yè)人員易于發(fā)生海分枝桿菌感染，龜分枝桿菌或偶然分枝桿菌引起的傷口感染時見報道,，而潰瘍分枝桿菌和膿腫分枝桿菌也可見于皮膚感染,。侵犯回腸的克隆病的病因目前已認(rèn)定為是副結(jié)核分枝桿菌引起的感染。在艾滋病患者中,，由MAC,，尤其是其中的鳥分枝桿菌引起的感染很常見，在播散性感染者中尤以鳥分枝桿菌感染最為常見,，而堪薩斯分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的報道也逐漸增多,。

十、結(jié)語

隨著我國結(jié)核病疫情逐步得到控制,，可以預(yù)見我國的NTM感染問題將越來越突出,。NTM無論是實驗室診斷還是臨床治療還存在諸多問題和困難，需要實驗室人員和臨床醫(yī)生給予持續(xù)關(guān)注,。

以下為丁香園專訪張文宏教授的解讀：