肺功能檢查的臨床意義

1.1對肺,、氣道疾病的早期診斷

人體的呼吸功能有巨大的代償能力,，在疾病早期由于機(jī)體的代償作用，臨床不適往往不顯著,。同時,，大多數(shù)疾病的發(fā)展是緩慢的，人體能夠逐漸對此適應(yīng),，也因而不易引起患者的重視,。例如很多吸煙患者可能有多年的慢性咳嗽、咳痰,，直到出現(xiàn)呼吸困難才得到重視,。呼吸困難大多數(shù)是在呼吸功能損害到一定程度后才出現(xiàn)的,。如圖1 所示，肺功能損害早期,，患者并沒有感覺呼吸困難,，呼吸困難( 氣促) 評分較低，但隨著肺功能損害的日益加重,，達(dá)到一定的閾值時,，患者才會感覺到呼吸困難。這時肺功能的損害已經(jīng)是曠日持久了,，大部分患者的肺功能可能已經(jīng)減損了30% ～ 50% 或更多,。更為重要的是，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難后,，肺功能只要輕微的繼續(xù)下降,，就會導(dǎo)致非常明顯的氣促加重，呼吸困難程度呈指數(shù)型上升,。肺功能損害越重，則其呼吸困難越重,、生活質(zhì)量也越差,，其恢復(fù)的可能性就越小。因此,，應(yīng)在疾病的早期,，即在肺功能損害的早期，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀以前及時地發(fā)現(xiàn)和治療,，預(yù)防疾病的不可逆進(jìn)展,。

又如支氣管哮喘( 簡稱哮喘，包括咳嗽變異型哮喘) ,，在疾病的早期,，其喘息癥狀常常不甚明顯，有些病者可能只是反復(fù)地出現(xiàn)咳嗽,，或有咳痰,、胸悶。臨床上這些患者也常常被誤診為支氣管炎,。但如及時地對這些患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn),，了解其氣道對刺激的反應(yīng)性，如氣道反應(yīng)性明顯增高,，這對哮喘的診斷可能有決定性的意義,。我國哮喘防治指南中也特別指出對臨床癥狀不典型的哮喘患者，可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行鑒別,。早期診斷明確即可對疾病予以積極的干預(yù),，這對預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展為典型哮喘至關(guān)重要,。

圖1 氣促指數(shù)與肺功能下降的關(guān)系

俗話說，“病從淺中醫(yī)”,、“小洞不補(bǔ),，大洞難縫”。我們應(yīng)該積極地倡導(dǎo)對呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷和早期治療,，而肺功能檢查就是早期診斷的最重要的檢查方法之一,。

1.2對肺功能損害性質(zhì)的定性診斷

通過肺通氣功能檢查，可診斷肺功能損害的性質(zhì),，如做出阻塞性通氣功能障礙,、限制性通氣功能障礙、混合性通氣功能障礙等的臨床診斷,。阻塞性通氣功能障礙是由于氣道管腔內(nèi)的阻塞( 如氣道平滑肌收縮,、氣道黏膜水腫、氣道黏液栓,、氣道異物,、氣道腫瘤等所致的直接阻塞) ; 或氣道管腔外病變( 如氣道外腫瘤壓迫、肺泡結(jié)構(gòu)破壞使其對外周氣道牽拉減少至小氣道塌陷) 所致,，限制性病變可由于肺實(shí)質(zhì)病變( 巨大肺腫瘤,、肺不張等) 、肺間質(zhì)病變( 肺纖維化,、肺水腫等) ,、胸膜腔病變( 氣胸、胸腔積液等) ,、胸廓病變( 胸廓畸形,、膈肌功能障礙、膈下病變等) 所導(dǎo)致,。了解到肺功能損害性質(zhì)對疾病的正確診斷有很重要的指導(dǎo)意義,。

1.3 診斷病變部位

臨床上對有咳嗽、氣短,、呼吸困難的患者,，常常輕易地做出氣管炎、哮喘等疾病的診斷,，但實(shí)際病情卻并不一定如此,。確切的呼吸道病變部位可通過胸部X 線片、胸部CT,、纖維支氣管鏡,、鼻咽鏡檢查等做出診斷，但胸部X 線片敏感性差,、胸部CT 檢查費(fèi)用較高受試者一般不易接受,，而纖維支氣管鏡,、鼻咽鏡等檢查是侵入性檢查，有一定的創(chuàng)傷性,，也不易為患者所接受,。肺功能檢查作為篩查項目可彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)。通過肺量計檢查的流量容積曲線檢查,，能夠簡便快速地對是否合并有氣流受限以及氣流受限發(fā)生的病變部位加以診斷,，當(dāng)流量容積曲線的吸氣相出現(xiàn)平臺樣改變，往往提示是胸外型的上氣道阻塞,，病變位于胸廓入口以上的氣道到聲門之間; 而流量容積曲線的呼氣相出現(xiàn)平臺樣改變,，則提示是胸內(nèi)型的上氣道阻塞，病變位于胸廓入口以下的氣道至氣管隆突之間; 流量容積曲線顯示吸氣相和呼氣相的后期均出現(xiàn)流量受限,，呈雙蝶型改變,，則提示病變位于單側(cè)主支氣管，并導(dǎo)致該主支氣管的不完全阻塞( 阻塞程度已經(jīng)超過該主支氣管橫截面的1 /2) ,。流量容積曲線呈呼氣相高位小平臺樣改變,，但通氣功能正常，則提示病變部位可能在上呼吸道( 主要是指咽喉部) ,。我們在臨床上經(jīng)肺功能檢查已多次發(fā)現(xiàn)和糾正臨床誤診漏診,，當(dāng)然，在肺功能檢查提示有氣道阻塞后,，需要進(jìn)一步的檢查以明確診斷。

1.4鑒別呼吸困難的原因

呼吸困難是一種癥狀,，常常是胸肺疾病患者的一個主訴,。但是引起呼吸困難的疾病卻有很多。呼吸系統(tǒng)疾病當(dāng)然是引起呼吸困難的主要疾病,，但除此之外,，心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病,、藥物中毒以及精神情感性異常都會導(dǎo)致呼吸困難的出現(xiàn),，特別是后者近年的發(fā)病率在不斷增加，其鑒別必須排除患有呼吸功能障礙的疾病,。因此,，肺功能檢查是鑒定呼吸困難是否因呼吸系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的重要檢查方法。運(yùn)動心肺功能檢查則對鑒別可能同時合并有心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的患者,，其呼吸困難的主因是由哪個系統(tǒng)的疾病所引起的有所幫助,。心血管疾病主要表現(xiàn)為心血管反應(yīng)異常，而呼吸反應(yīng)異常則是呼吸系統(tǒng)疾病的主要表現(xiàn),。

2.1疾病嚴(yán)重程度評估

肺功能檢查除對呼吸系統(tǒng)疾病的功能損害進(jìn)行定性診斷外,，尚可對疾病損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，亦即定量診斷,。美國胸科學(xué)會( ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會( ERS) 在2005 年的肺功能聯(lián)合指南中將肺通氣功能的損害依第1 秒用力呼氣容積( FEV1) 分為正常,、輕度、中度,、中重度,、重度和極重度6 個等級。全球慢性阻塞性肺疾病( COPD) 防治創(chuàng)議( GOLD,，2011 版) 將COPD 的氣流受限嚴(yán)重程度分為輕,、中、重和極重度,。肺功能的損害程度與疾病的嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)性,。如COPD 肺功能損害嚴(yán)重者其臨床癥狀增多、急性加重頻發(fā),、生活質(zhì)量惡化,、合并癥增多、住院率和病死率明顯增加,。但需注意,，肺功能損害的程度并不完全等同于呼吸疾病的嚴(yán)重程度，對疾病嚴(yán)重程度的判斷,，除肺功能外,，還需綜合考慮眾多因素的影響。

2.2勞動強(qiáng)度及耐受力評估

對重體力勞動者的勞動強(qiáng)度,、運(yùn)動員的運(yùn)動能力等進(jìn)行評估,，可通過靜態(tài)的肺功能檢查和動態(tài)的運(yùn)動心肺功能檢查綜合判斷。這特別對運(yùn)動員的發(fā)展?jié)撃苡泻芎玫念A(yù)測作用,，目前已作為科學(xué)選拔運(yùn)動員的重要參考條件之一,。

另外，近年來工業(yè)粉塵暴露者有所增加,，矽肺等職業(yè)病的發(fā)病率在上升,，而工人們維護(hù)自身權(quán)益的意識不斷增強(qiáng)，要求做工傷和勞動能力鑒定的案例也在增加,。傷殘等級的判斷其中重要的標(biāo)準(zhǔn)之一就是肺功能的損害程度,，甚至可以說肺功能對職業(yè)性肺病的鑒定有舉足輕重的作用。

2. 3 疾病的進(jìn)展與預(yù)后評估

肺功能的追蹤能反映疾病的進(jìn)展速度與預(yù)后,，對追蹤隨訪疾病的發(fā)展或轉(zhuǎn)歸有很大的幫助,。如呼氣峰流量( PEF) 的監(jiān)測可實(shí)時監(jiān)控哮喘患者的氣道功能狀況，了解哮喘的變化規(guī)律,。當(dāng)PEF 下降且變異率增大時,，提示臨床有可能出現(xiàn)哮喘的急性加重,，需要給予積極的平喘抗炎治療。又如TORCH 研究及UPLIFT 研究分別對COPD 患者進(jìn)行了3 年和4 年的追蹤觀察,，發(fā)現(xiàn)中度氣流受限的患者其肺功能年下降率比重度和極重度的更快,，即疾病的進(jìn)展速度更快，而更早期的治療可其肺功能恢復(fù)和延緩疾病進(jìn)展,，張富強(qiáng)等的研究同樣顯示COPD 越早期治療其氣道可逆的成分越大,，說明通過肺功能監(jiān)測和評估對預(yù)防疾病的進(jìn)展判斷有重要的意義。

必須強(qiáng)調(diào)的是,，所有肺功能檢查的評估,，不能脫離臨床資料單獨(dú)評估，這也是肺功能評估中常常遇到的過于簡單化思考的問題,。密切結(jié)合臨床病史,、體征、其他檢查結(jié)果以及對治療的反應(yīng)等,，是正確評

估肺功能的基礎(chǔ),，只看肺功能結(jié)果就輕易做出判斷常會導(dǎo)致誤診。