患者，男,，25歲,，未婚，2018年4月10日初診,。

小便渾濁色白3年,，伴夜間遺精5個(gè)月。年少時(shí)手淫過度,，平素自覺頭昏頭暈,，目眩耳鳴，腰膝酸軟冷痛,，神疲乏力,，納食可，大便常,，每次小便后均自覺下身空虛,，1年前于成都某醫(yī)院尿檢見大量精子。診見：患者體瘦,，皮膚白皙無華,，舌淡紅嫩，苔薄白潤,，舌邊有齒痕,，脈遲無力。腹診：腹壁薄,，下腹部腹直肌稍緊張,，按壓時(shí)有輕微牽引痛。

辨證屬陰陽兩虛,，脾腎陽虛,，以仲景“失精家”論治。方以桂枝加龍骨牡蠣湯治療,。

處方：桂枝18g,，白芍18g，生姜18g,，炙甘草12g,，大棗15g，煅龍骨18g（先煎30min）,，煅牡蠣24g（先煎30min）,，5劑,。每日１劑，每日3服,，每服200mL,。

2018年4月15日復(fù)診：

訴小便顏色稍清，服藥期間遺精1次,，精神好轉(zhuǎn),，體力尚支，頭目漸清,，余癥尚存,，查體：下腹部腹直肌緊張明顯緩解，舌脈如前,。于前方易生姜為干姜10g,，加白術(shù)15g，制附片18g（先煎90min,，不麻舌為宜）,。繼服10劑后，小便清透淡黃,，下身空虛感消失,，頭目清晰，腰膝回溫有力,，下腹部腹直肌軟,，夜間未遺精，面色紅潤有光澤,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈緩而有力,。此后給予中成藥金匱腎氣丸善后,，未復(fù)發(fā)。

按語：尿精證是精液隨小便排出的病證,，由腎虛不能藏精所致。本病最早以“白淫”之名見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,?！吨T病源候論》曰：“腎藏精,，其氣通于陰，勞傷腎虛,，不能藏于精，故因小便而精液出也,?！睆?qiáng)調(diào)其病機(jī)以腎虛為主。此案患者屬“失精家”,，腎精妄泄頻繁，不能上養(yǎng)頭目,，髓府空虛,，則見頭昏頭暈,，目眩耳鳴,；尿后小腹空虛是腎氣隨尿而泄之征,。腎主骨生髓,，主一身之陽,，腎精氣虧虛則致腰膝酸軟冷痛。下腹部腹直肌稍緊張,，按壓時(shí)有輕微牽引痛，與“少腹弦急”同義,，因腎主閉藏，肝主疏泄,，失精既久則精不藏,，疏泄失職，腎陽虛不能溫煦足厥陰經(jīng)脈,，陰寒之氣不化，反而積結(jié)于其所過之少腹部，故下腹部腹直肌緊張,，有牽拉感^[1]。體瘦,、皮膚白皙無華、腹壁薄,、下腹部腹直肌稍緊張屬“桂枝體質(zhì)”^[2],，故遵經(jīng)方旨要，治以陰陽雙補(bǔ),，斂陰潛陽,，交通心腎,。方中桂枝湯長于補(bǔ)虛調(diào)陰陽?！睹t(yī)別錄》載龍骨“療心腹煩滿,，四肢痿枯,，汗出，夜臥自驚……養(yǎng)精神,，定魂魄，安五臟,。白龍骨療夢寐泄精,，小便泄精”,。《海藥本草》載牡蠣“主男子遺精,，虛勞乏損,，補(bǔ)腎正氣，止盜汗,，去煩熱,，治傷寒熱痰，能補(bǔ)養(yǎng)安神,，治孩子驚癇”,。故加龍骨、牡蠣可斂陰潛陽,，攝精安神,，再加白術(shù),、制附片，與桂枝、龍骨相合,，取天雄散補(bǔ)陽澀精之義，以旺命門之火，復(fù)脾土之陽。生姜易干姜,，以助桂附之溫,，使陰陽得以平衡,，陰精得以固澀,，浮陽得以收斂,。

患兒,，11歲，2017年3月2日初診,。

主訴：夜間躁動(dòng)不安,，伴多汗、多夢2年余,。家長訴患兒夜間入睡后手足妄動(dòng),，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，頭汗多如蒸籠水,，甚至夢話不止,，聲音洪亮，白天精神不佳,，注意力不集中,，平時(shí)食欲不佳，近2年身高及體質(zhì)量未見增長,，補(bǔ)充多種維生素,、鈣、鋅,、氨基酸等無效,。癥見：體瘦，腹軟，舌紅少津,，苔薄白,，脈浮細(xì)軟。

證屬陰陽失調(diào),，心腎不交,。給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療。

處方：桂枝12g,，白芍12g,，炙甘草6g，生姜3片,，大棗12g，煅龍骨15g（先煎30min）,、煅牡蠣20g（先煎30min）,，姜半夏9g，薏苡仁18g,，3劑,。每日1劑，晝分3次服用,，每服100mL,，入睡前再服100mL。

2017年3月5日復(fù)診：

家長訴患兒入睡后手足妄動(dòng),、輾轉(zhuǎn)反側(cè)次數(shù)減少,，頭部微微汗出，仍夢話不止,，聲音較低微,。前方加炒梔子9g，淡豆豉15g,，繼服5劑,，諸癥皆除。1年后隨訪未復(fù)發(fā),，身高,、體質(zhì)量均有增長。

按語：小兒夜臥不安多表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不眠,、入睡后躁動(dòng)不安,、睡中多汗、多夢,、夢語,、踢被等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的睡眠和食欲，不利于分泌生長激素,，最終影響兒童生長發(fā)育,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽氣盡,，陰氣盛,，則目暝，陰氣盡而陽氣盛,，則寤,。”而入夜之后躁動(dòng)不安或多夢屬陰虛陽必浮的表現(xiàn),，多汗屬陽虛陰必走的表現(xiàn),，如此而成陰陽失調(diào)。腎水失承,，心火妄動(dòng),，神明受擾，嚴(yán)重影響兒童睡眠,。汗液是人體精微之物,，與血同源，患兒睡中多汗仍屬“失精家”的范疇,，故以此方調(diào)和陰陽,、交合心腎。方中桂枝湯調(diào)陰陽,，和營衛(wèi),，加龍骨、牡蠣斂汗?jié)撽?，且白芍能助龍骨,、牡蠣收斂浮越之陽氣；薏苡仁代替秫米,，與半夏合用效仿《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯補(bǔ)虛瀉實(shí),、溝通陰陽以治“不得臥”之意^[1]；梔子,、淡豆豉合用宗梔子豉湯之意,，專治“反復(fù)顛倒，心中懊”之虛煩不眠,。全方共奏和陰陽,、調(diào)營衛(wèi)、交心腎,、除煩熱之效,。

患者,，女，48歲,，2018年8月16日初診,。

自訴月經(jīng)紊亂1年，失眠,、多夢1年,，加重3個(gè)月?；颊?年前停經(jīng)后心煩不暢,，隨后出現(xiàn)入睡困難、睡中易醒,、醒后難眠,、心煩意亂、多夢易驚,、神疲乏力,、默默欲哭等癥。西醫(yī)診斷為“更年期綜合征”,，治療無果。近3個(gè)月病情加重,，每晚約凌晨1∶00后入睡，夜間僅能睡2~3h，常常神疲乏力,，悶悶不樂,，甚至默默流淚。癥見：患者面部色晦無澤,，皮膚松弛,，言談無笑，舌紅瘦,，苔薄白,，脈細(xì)緩。

經(jīng)詢問其受擾于工作瑣事和月經(jīng)紊亂,，屬肝失疏泄,、心失濡養(yǎng)、陰陽逆亂,，治以調(diào)疏肝氣,，養(yǎng)心安神，調(diào)和陰陽,，同時(shí)給予心理疏導(dǎo),。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味,。

處方：桂枝12g，白芍12g,，生姜12g,，炙甘草9g，大棗12g,，煅龍骨18g（先煎30min）,，煅牡蠣24g（先煎30min），南柴胡12g,，梔子9g,，酸棗仁30g，遠(yuǎn)志12g,，小麥50g（單煎至麥?zhǔn)鞝€,，再合前藥同煎），5劑,。每日1劑,，晝分3次服用，每服200mL,，入睡前再服150mL,。

2018年8月19日復(fù)診：

訴夜間可睡5h左右，夜夢減少,，乏力緩解,，仍入睡晚，易驚醒,，癥情同前,。遂將前方中小麥增至80g，大棗增至30g,，煎服法同前,，再服5劑。

2018年8月25日三診：

患者訴每夜均23∶00前入睡,，夜間可睡6~7h,，期間夜夢止，自覺胸中較舒暢,，情緒較樂觀,，言談中多次可見笑容，又再服10劑后而愈,。

按語：經(jīng)斷前后諸證類似于西醫(yī)的更年期綜合征,，由于腎氣漸衰，天癸將竭,，沖任二脈氣血虧虛,，以致陰陽失衡,，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀^[3],?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半,?！薄捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少,，天癸竭,。”本案患者雖無明顯“失精”表現(xiàn),，發(fā)病本質(zhì)卻系陰精虧耗,、天癸衰竭，實(shí)屬陰精內(nèi)耗,，而陽失所附,，水火不濟(jì)，陰陽不調(diào),，表現(xiàn)為心煩多夢,、神舍不寧、夜寐不安諸癥,?；颊吒螝馐д{(diào)，心氣虧虛,，發(fā)為“默默欲哭”，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“心氣虛則悲,?！惫手我哉{(diào)疏肝氣，養(yǎng)心安神,，調(diào)和陰陽,。方中桂枝湯滋陰和陽，加龍骨,、牡蠣斂陰潛陽,，安神定魄；柴胡疏肝開郁,，升引清陽,，白芍養(yǎng)肝和血，斂護(hù)精津,，兩藥配伍應(yīng)用,，共奏疏肝解郁,、升陽斂陰之功；梔子清心除煩,，酸棗仁補(bǔ)五臟,，治虛煩不眠，兩藥合用共奏清心除煩,、養(yǎng)心助眠之功,；遠(yuǎn)志入心、腎經(jīng),，主治心腎不交諸癥,。患者情志不疏,、默默欲哭為《金匱要略》“婦人臟躁,，喜悲傷欲哭”的表現(xiàn)，故配伍小麥,、大棗,，取甘麥大棗湯補(bǔ)養(yǎng)心脾、治臟躁之意,。小麥養(yǎng)心液,，安心神，疏肝郁,，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載“麥為心谷”,，《備急千金要方》載“麥養(yǎng)心氣”，又“棗為脾之果”,，故二藥均可大量用之,。

桂枝加龍骨牡蠣湯系仲景專為“失精家”而設(shè)。筆者根據(jù)臨床體會,，主張將“失精家”理解為經(jīng)常遺損精微物質(zhì)或陰精內(nèi)耗的患者,，辨證總屬陰陽失調(diào)，陰泄陽浮,，肝腎虧虛,。具體應(yīng)用于經(jīng)常遺精、滑精,、尿精,、遺尿、尿頻,、尿濁,、自汗、盜汗,、帶下等遺損精微物質(zhì)者,，或經(jīng)常失眠,、多夢、脫發(fā),、臟燥,、眩暈等陰精內(nèi)耗者。方中桂枝湯“外證得之,，能解肌去邪氣,，內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽”,，加龍骨,、牡蠣旨在“收斂其浮越”，所以桂枝加龍骨牡蠣湯可視為治療陰陽失調(diào),、陰泄陽浮之總方,，凡證屬此，靈活用之,，往往能獲效,。