一、診斷

目前,，國際上關(guān)于熱射病的診斷仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，在很大程度上主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。

病史信息：

①暴露于高溫,、高濕環(huán)境,；

②高強(qiáng)度運(yùn)動。

臨床表現(xiàn)：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷,、抽搐,、譫妄、行為異常等),；

②核心溫度超過40℃,；

③多器官(≥2個)功能損傷表現(xiàn)；

④嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC,。

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條,，且不能用其他原因解釋時，應(yīng)考慮熱射病的診斷,。

2015版診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧：

特別強(qiáng)調(diào)的是,，患者從輕癥中暑進(jìn)展至熱射病是一個逐漸加重的連續(xù)過程，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)異常的第一時間啟動干預(yù)治療,，而不應(yīng)在確立“熱射病”診斷之后再進(jìn)行治療,。

2019版專家共識不再把核心溫度作為臨床診斷的必要條件，目的是避免因?yàn)椤霸\斷”的問題而延誤必要的降溫治療,。這絕不意味著體溫這一指標(biāo)不重要,，體溫仍然是評價(jià)熱射病最重要的指標(biāo)之一。如果條件允許,，應(yīng)盡快獲取患者的體溫,，最好是核心溫度,，建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者從病史到臨床表現(xiàn)均符合熱射病,，則不能僅僅因?yàn)轶w溫(包括核心溫度)未超過40℃而排除熱射病,。

二、鑒別診斷

多數(shù)熱射病患者以意識狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀,，同時合并出現(xiàn)多臟器功能損害的相應(yīng)癥狀,，臨床上注意與下列疾病鑒別。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦血管病,、腦炎,、腦膜炎、癲癇等,。

感染性疾病

熱射病易被誤診為感染性疾病導(dǎo)致的休克,、多器官功能損害等，但后者多有感染病灶的相應(yīng)表現(xiàn),、感染指標(biāo)異常及影像學(xué)改變等,，而前者有其特定的病史和易感因素，需要通過詳細(xì)詢問病史,、查體等加以鑒別,。

代謝障礙性疾病

低血糖昏迷、高滲昏迷,、肝性腦病,、尿毒癥性腦病等。

水,、電解質(zhì)平衡紊亂

惡性高熱

一種亞臨床遺傳性肌肉病,，即患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥(如氟烷,、安氟醚,、異氟醚等)和去極化肌松藥(琥珀酰膽堿)后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量,，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高,，在沒有特異性藥物治療的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高,，最終可導(dǎo)致患者死亡,。惡性高熱通過病史易鑒別。

三,、院內(nèi)治療

2015年版熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識對于熱射病的具體救治措施歸納為'九早一禁',，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化,、早鎮(zhèn)靜,、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂,、早抗感染,、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理,，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù),。但2019年版專家共識未再作此描述。

目標(biāo)溫度管理(TTM)

TTM是指在特殊的患者群體中實(shí)現(xiàn)并維持特定核心溫度以改善臨床預(yù)后的一種治療策略,。近幾年來,，人們逐漸認(rèn)識到精確的體溫管理在危重患者救治中的重要意義。對于熱射病而言,，精確的體溫管理尤為重要，要求整個住院治療期間持續(xù)實(shí)施TTM,。所有入院的熱射病患者均需要立即進(jìn)行核心溫度測量,。對于在現(xiàn)場和后送途中已實(shí)施降溫治療的患者，如果核心溫度仍高于目標(biāo)溫度,，則應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)降溫治療,；如果入院時核心溫度已達(dá)到目標(biāo)溫度，仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫,，避免體溫過低或再次升高,。

持續(xù)體溫監(jiān)測

持續(xù)、準(zhǔn)確地監(jiān)測核心溫度是TTM的基礎(chǔ),。測量直腸溫度侵入性更小,，更方便，能反映腹腔重要臟器的溫度,。建議盡可能使用直腸溫度來監(jiān)測熱射病患者的核心溫度,。

有效控制體溫

根據(jù)不同的散熱原理，住院患者有更多的降溫措施可供選擇,，根據(jù)醫(yī)院條件可單用或聯(lián)用,，以實(shí)現(xiàn)更精確地體溫控制。用于現(xiàn)場急救的降溫措施均可用于院內(nèi)(見現(xiàn)場急救),，要求相同,。

其他可供選擇的降溫措施包括：

①控溫毯。具有使用方便,，簡捷有效等優(yōu)勢,。

②血管內(nèi)熱交換降溫。包括體外機(jī)、泵,、靜脈導(dǎo)管等,，降溫迅速確切，已有成功用于熱射病治療的報(bào)道,。

③藥物降溫,。

④連續(xù)性血液凈化治療，血液凈化是熱射病臟器支持的重要手段,，同時也可實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)降溫作用,。

維持目標(biāo)溫度

目前尚缺乏證據(jù)來確定降溫治療的最佳目標(biāo)溫度，建議核心溫度管理的目標(biāo)是維持直腸溫度在37.0～38.5℃,。

誘導(dǎo)性亞低溫

亞低溫治療在某些神經(jīng)和心血管急癥的治療方面已經(jīng)顯示出潛力,，包括急性卒中和心臟驟停等。然而這種治療方法的有效性并未在CHS或EHS得到證實(shí),，目前以經(jīng)驗(yàn)性個案報(bào)道為主,。由于證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)有限，對于亞低溫治療在熱射病中的應(yīng)用目前無推薦意見,。

氣道管理與呼吸支持

在積極控制核心溫度的同時,，注意保持患者氣道通暢。多數(shù)熱射病患者存在意識障礙,，需要進(jìn)行氣道保護(hù),，建議早期積極進(jìn)行氣管插管。

建議的氣管插管指征包括：

①意識障礙,，譫妄且躁動不安,、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀,；

②深鎮(zhèn)靜狀態(tài),；

③氣道分泌物多，且排痰障礙,；

④有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生誤吸,；

⑤呼吸衰竭，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢,；

⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定,。

無創(chuàng)正壓通氣支持，患者須具備以下基本條件：

①清醒能夠合作,；

②血流動力學(xué)穩(wěn)定,；

③不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(患者無誤吸、嚴(yán)重消化道出血,、氣道分泌物過多且排痰不利等情況),；

④無影響使用鼻／面罩的面部創(chuàng)傷；

⑤能夠耐受鼻／面罩。

多數(shù)熱射病患者需盡早進(jìn)行氣管插管,，盡管熱射病患者機(jī)械通氣的指征及參數(shù)設(shè)置缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早行機(jī)械通氣，建議機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略,。

循環(huán)監(jiān)測與管理

熱射病患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為血容量不足和心臟功能障礙,。

機(jī)制包括：

①熱射病患者在遭受熱應(yīng)激時，為加快散熱,，血流向外周循環(huán)分布,，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足；

②大量出汗導(dǎo)致液體大量丟失,；

③高熱直接損傷心?。?/span>

④繼發(fā)的全身過度炎性反應(yīng),。

住院治療的熱射病患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓,、心率、呼吸頻率,、指脈氧,、中心靜脈壓(CVP)、血?dú)夥治?、每小時尿量及尿液顏色，有條件可進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測,，如有創(chuàng)動脈壓或PiCCO等,，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的血流動力學(xué)管理。

在現(xiàn)場液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,，對住院的熱射病患者進(jìn)一步評估循環(huán)狀態(tài)和組織灌注情況,，若存在循環(huán)不穩(wěn)定或組織低灌注表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步評估心功能(建議床旁超聲)和液體反應(yīng)性(補(bǔ)液試驗(yàn)或被動抬腿試驗(yàn)),。根據(jù)液體反應(yīng)性結(jié)果決定是否繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇,，并在復(fù)蘇過程中動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。

關(guān)于熱射病患者血管活性藥物使用目前缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù),?？紤]到熱射病發(fā)病機(jī)制中具有“類膿毒癥”的炎性反應(yīng)，其導(dǎo)致的休克具有分布性休克的特點(diǎn),。

建議借鑒感染性休克的藥物使用策略：如果患者在充分地液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注表現(xiàn),，應(yīng)盡早使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素,，若仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用腎上腺素,；多巴胺可作為快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動過緩患者的替代藥物。對于需使用升壓藥的患者，推薦以MAP 65mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo),。在經(jīng)過充分地液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動力學(xué)仍未恢復(fù)穩(wěn)定,，則推薦靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d,。

凝血功能障礙的治療

替代治療

熱射病的凝血紊亂推薦進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的替代治療,，即以常規(guī)凝血監(jiān)測指標(biāo)或TEG、凝血與血小板功能分析儀等全血監(jiān)測設(shè)備為目標(biāo)指導(dǎo)替代治療,。替代治療包括補(bǔ)充凝血因子,、補(bǔ)充血小板、補(bǔ)充重組凝血因子Ⅶ,。

抗凝治療

抗凝時機(jī)：推薦采用凝血分子標(biāo)志物聯(lián)合TEG等全血功能監(jiān)測設(shè)備判斷抗凝時機(jī),。抗凝過程中需動態(tài)監(jiān)測凝血功能,，評估抗凝效度和出血風(fēng)險(xiǎn),。

抗凝藥物的選擇與劑量：抗凝藥物宜選擇胃腸外抗凝藥物。肝素(UFH),、低分子肝素,、阿加曲班、比伐盧定,。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)

神經(jīng)系統(tǒng)損傷在熱射病患者器官損害中表現(xiàn)尤為突出,。大腦是熱射病早期最易受累的器官之一，而且恢復(fù)較慢,，在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達(dá)20％～30％,。目前仍缺乏治療熱射病腦損傷的特異性手段。臨床治療的重點(diǎn)是處理引起腦損傷的上述因素,，避免或減輕進(jìn)一步損傷并促進(jìn)恢復(fù),。

主要措施包括：

①快速有效降溫。是減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷最重要的措施,，降溫速率越快對熱射病患者的預(yù)后越有利,。

②氣管插管保護(hù)氣道。持續(xù)昏迷,、誤吸,、窒息或咳嗽反射減弱患者需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道，并進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持,，以防止發(fā)生腦缺氧,。

③有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

④甘露醇脫水治療,。

⑤高壓氧治療,。

⑥其他治療,，如過度通氣、CRRT,、激素治療,、神經(jīng)營養(yǎng)，以及常規(guī)顱內(nèi)壓力監(jiān)測等能否帶來神經(jīng)學(xué)結(jié)局的獲益尚不清楚,，目前無法給出建議,。

肝功能損傷的治療

肝臟損傷是熱射病常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一,。肝臟是熱打擊的前哨器官,，發(fā)病數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)肝損傷證據(jù)。當(dāng)熱射病發(fā)生后,，肝臟血流量減少,，同時由于并發(fā)DIC，肝臟內(nèi)形成廣泛微血栓,，使肝臟缺血缺氧,，最終導(dǎo)致肝損傷。目前尚無循證學(xué)證據(jù)證實(shí)有特效的保肝藥物,，最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療,。對于膽紅素迅速升高且合并DIC的重癥患者，應(yīng)盡早行人工肝治療,。

胃腸功能保護(hù)及治療

胃腸功能損傷在熱射病患者中很普遍,，胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐,、腹瀉)常是熱射病,，尤其是EHS的早期表現(xiàn)之一。需要強(qiáng)調(diào)的是,，早期有效降溫和積極液體復(fù)蘇是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施

橫紋肌溶解綜合征的治療

橫紋肌溶解綜合征是熱射病常見的并發(fā)癥，更常見于EHS,。熱射病引起RM的最主要原因在于高熱和(或)肌肉運(yùn)動過度,。因此，積極降低患者核心溫度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持續(xù)損傷的關(guān)鍵,。在此基礎(chǔ)上,，根據(jù)患者腎功能及尿量情況選擇不同的治療策略。液體治療及堿化尿液,、利尿劑的應(yīng)用,、CRRT。

CRRT

CRRT在重癥熱射病患者的治療中具有重要意義,，可以實(shí)現(xiàn)有效的血管內(nèi)降溫,，是住院熱射病患者最為有效的降溫手段之一,；對于合并急性腎損傷的重癥熱射病患者可輔助實(shí)現(xiàn)精確容量管理；糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,；清除致病介質(zhì)，減輕繼發(fā)性損傷,。

共識建議,，在啟動CRRT治療的時機(jī)上，熱射病患者應(yīng)較其他危重患者更為積極,。

整理自全軍熱射病防治專家組,全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.中國熱射病診斷與治療專家共識[J].

解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2019,44(3):181-196.