一,、前言

2型糖尿病在世界范圍內(nèi)呈流行趨勢(shì),，我國(guó)糖尿病的患病率高達(dá)11%左右^[1,2]；2型糖尿病的各種慢性并發(fā)癥,，如糖尿病大血管病變,、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變,、神經(jīng)病變等可導(dǎo)致患者心血管病死亡,、截肢、失明,、終末期腎衰,，也是造成我國(guó)成人全因死亡的主要原因^[3]。

近年來,，2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)越來越受到重視^[4,5],，2型糖尿病患者嚴(yán)重椎體骨折甚或與全因死亡率有關(guān)^[6],。雖然雙能X線骨密度儀(dual energy X-Ray absorptiometry, DXA)測(cè)得的骨密度(bone mineral density)能反映非糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，但卻會(huì)低估2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn),；因糖尿病患者可以在相對(duì)于非糖尿病患者較高的骨密度下發(fā)生骨折^[7],，而且各種降糖治療也可能對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響^[8]，從而給臨床上如何管理2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)帶來了很大的挑戰(zhàn),。

同樣不容忽視的是對(duì)1型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)管理,，這不僅僅是因?yàn)?型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于2型糖尿病，還因?yàn)?型糖尿病患者在兒童青少年期的骨折風(fēng)險(xiǎn)就已升高^[9,10],。

鑒于此,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織專家,，就如何評(píng)估糖尿病患者的骨密度和骨質(zhì)量、降糖治療對(duì)骨代謝的影響,，以及如何對(duì)糖尿病患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)管理等臨床問題進(jìn)行討論并制定本共識(shí),。

二、 1型糖尿病患者的骨密度,、骨折風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)因素

1．1型糖尿病患者的骨密度降低,、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高：

1型糖尿病常起病于青少年時(shí)期，胰島素絕對(duì)不足,、胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ的缺乏,、高血糖、滲透性利尿?qū)е碌墓氢}丟失,、自身免疫和炎癥反應(yīng)損害等因素很容易造成成骨功能減退,，骨強(qiáng)度下降，并可能影響到骨量峰值的獲得^[11],。大多數(shù)研究顯示1型糖尿病患者前臂骨密度中度下降,，髖部及腰椎的骨量較年齡配對(duì)的正常人減少^[12,13],。

Meta分析顯示,，青少年和成人1型糖尿病患者的髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)升高(RR 4.40，95%CI 2.58～7.50, P<0.001)^[14],。對(duì)3萬多例0～89歲1型糖尿病患者和年齡,、性別匹配的30萬例非糖尿病者的研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者包括兒童青少年在內(nèi)的各年齡段骨折發(fā)生率都高于非糖尿病者,，其新發(fā)髖骨骨折的年齡比非糖尿病患者提前10～15年^[10],。

2．諸多因素與1型糖尿病患者骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：

(1)病程：如果患者是兒童，糖尿病對(duì)骨成熟和骨量減少的影響往往發(fā)生于起病后的最初幾年內(nèi)^[15],，成人起病(20～39歲)的1型糖尿病患者在診斷糖尿病時(shí)骨量就已經(jīng)降低^[16],。對(duì)1型糖尿病患者的10年隨訪研究顯示,，男性1型糖尿病患者的骨密度降低主要見于病程早期^[17]。從這些研究結(jié)果看,，與其說是1型糖尿病的病程,，更不如說是1型糖尿病較早的起病年齡影響了骨骼的健康生長(zhǎng)和發(fā)育。(2)血糖控制和糖尿病慢性并發(fā)癥：雖有報(bào)道稱HbA_1C同1型糖尿病患者骨密度有關(guān),，較好的血糖控制可穩(wěn)定骨密度^[18],，但也有報(bào)道認(rèn)為兩者無關(guān)^[19]。1型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥,，如神經(jīng)病變和微血管病變會(huì)加重骨量丟失,，其原因可能與骨組織局部血供、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)變化等因素有關(guān),。1型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者發(fā)生骨量減少或骨質(zhì)疏松的比例明顯高于無視網(wǎng)膜病變的患者^[18],。1型糖尿病患者尿白蛋白排泄率升高時(shí)，股骨頸和大轉(zhuǎn)子的骨密度下降,，松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨骨密度與肌酐清除率正相關(guān),，與血漿甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平負(fù)相關(guān)，提示1型糖尿病患者的骨量減少可能與腎臟病變有關(guān)^[20],。(3)其他：1型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)還可能與低血糖以及1型糖尿病較強(qiáng)的自身免疫和炎癥反應(yīng),、骨對(duì)機(jī)械負(fù)荷的反應(yīng)減弱等諸多因素有關(guān)^[21,22]。1型糖尿病患病年齡在20歲以前,，尚未達(dá)到骨骼的峰值骨量,，也是骨折的危險(xiǎn)因素^[23]。

三,、 2型糖尿病患者的骨密度,、骨折風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)因素

1．2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高：

大量流行病學(xué)研究表明，糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯超過普通人群^[8],，其骨折部位多見于髖部,、足部和近端股骨^[24]。

Iowa婦女健康研究對(duì)32 089名55～69歲絕經(jīng)后婦女進(jìn)行了11年的隨訪,，發(fā)現(xiàn)與非糖尿病患者相比,，2型糖尿病患者新發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.7倍，骨折的發(fā)生隨糖尿病病程延長(zhǎng)而升高^[25],。在另一項(xiàng)人群隨訪研究(23 236人年)中,，52%的2型糖尿病患者在30年隨訪中出現(xiàn)至少1次新發(fā)骨折，而且輕微外傷后的骨折占71%^[26],。對(duì)納入130萬例歐洲糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的meta分析顯示,，2型糖尿病患者的髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病對(duì)照組的1.38倍^[27]。最新對(duì)5萬例2型糖尿病患者和10萬例非糖尿病患者6～8年的隨訪結(jié)果顯示，即使在考慮2型糖尿病死亡這一混雜因素后,，2型糖尿病患者的髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然高于非糖尿病患者^[28],。

在亞洲，來自新加坡華人健康研究的大樣本(n＝63 257)12年隨訪研究也表明,，糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病者高1倍,，而且其RR(95%CI)從病程不足5年時(shí)的1.40(1.08～1.82)升高到病程≥15年時(shí)的2.66 (2.04～3.47)^[29]。對(duì)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)3萬余例新診斷2型糖尿病和6萬余例年齡,、性別匹配的非糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn),，糖尿病和非糖尿病患者每1 000人·年的骨折發(fā)生率分別為24.2和17.1，2型糖尿病患者校正后的骨折風(fēng)險(xiǎn)為1.66 (95%CI 1.60～1.72)^[30],。

2．2型糖尿病患者的骨密度測(cè)值會(huì)低估骨折風(fēng)險(xiǎn)：

2型糖尿病患者的高骨折風(fēng)險(xiǎn)有別于普通人群,，后者往往與骨密度下降有關(guān)，但2型糖尿病患者可以在一個(gè)比較高的骨密度水平下發(fā)生骨折^[31,32],。例如,，在相同髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)情況下，糖尿病女性和男性患者骨密度的T值比非糖尿病患者分別高0.59 (95% CI 0.31～0.87)和0.38 (95%CI 0.09～0.66)^[31],。中國(guó)2型糖尿病患者的骨密度也高于非糖尿病者^[33,34],。需要說明的是，糖尿病患者中較高骨密度但又出現(xiàn)較高骨折風(fēng)險(xiǎn)的矛盾現(xiàn)象并不意味著骨密度不能預(yù)測(cè)糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn),。事實(shí)上,，來自白種人和中國(guó)人的研究顯示，糖尿病患者的椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然隨著骨密度T值的下降而升高^[31,35],。但即使是在校正了年齡,、體重指數(shù)(BMI)、骨密度,、骨生化指標(biāo),、糖尿病并發(fā)癥等因素后，2型糖尿病仍然是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[32],。

雖然2型糖尿病常見的肥胖和高胰島素血癥可在一定程度上解釋患者的高骨密度和低骨強(qiáng)度^[36,37],，但這并不提示骨折風(fēng)險(xiǎn)下降，無論是肥胖還是非肥胖的2型糖尿病婦女,，其髖骨骨折發(fā)生率都超過體重匹配的非糖尿病婦女^[25],。

3．2型糖尿病患者的骨質(zhì)量受損是造成骨折的重要內(nèi)因：

造成2型糖尿病患者骨折的主要外因是患者更容易跌倒^[38]，低血糖,、夜尿增加,、視力下降(視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障),、平衡功能減退(神經(jīng)病變,、足部潰瘍、截肢)、直立性低血壓和反應(yīng)減退等都與糖尿病患者的跌倒及其所引起的骨折有關(guān),。

對(duì)9萬多例2型糖尿病患者7年的前瞻性隨訪研究顯示,，即使是在校正了跌倒、骨折史等因素后,，2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然比非糖尿病患者高20%^[7],。正如糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病也是骨質(zhì)疏松性骨折的等危癥,。骨強(qiáng)度下降,、骨質(zhì)量受損是2型糖尿病患者高骨折風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在因素。2型糖尿病患者的皮質(zhì)骨厚度及小梁骨容量降低,、皮質(zhì)骨多孔性增加,，骨骼材料學(xué)參數(shù)更差^[39,40]。2型糖尿病患者的皮質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)受損在并發(fā)糖尿病微血管病變的患者中更為明顯^[41],，而骨強(qiáng)度變化是DXA無法檢測(cè)到的^[42],，即DXA所測(cè)得的骨密度并不能完全反映2型糖尿病患者骨質(zhì)量受損狀態(tài)^[43]。

與糖尿病各種慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制類似,，2型糖尿病的非酶促糖基化反應(yīng)也被認(rèn)為是造成骨質(zhì)量下降的原因之一,。高血糖導(dǎo)致有機(jī)骨基質(zhì)中糖基化終末產(chǎn)物(AGE)積聚，成骨細(xì)胞上存在AGE受體(RAGE),，而2型糖尿病患者皮質(zhì)骨中的AGE水平較高^[44,45],。AGE的積聚會(huì)使骨基質(zhì)中的Ⅰ型膠原變硬,，骨強(qiáng)度下降,，骨脆性增加,，并能促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡^[46],。

除骨膠原的非酶促糖基化反應(yīng)外,，造成糖尿病骨脆性增加的原因是多方面的,，涉及糖尿病病程^[47],、胰島素抵抗^[37],、骨髓脂肪堆積^[48]以及較低的骨轉(zhuǎn)換水平^[49]等,。除跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素外^{[50,51,52,53]},，較大的空腹血糖波動(dòng)^[54]、缺乏維生素D所引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)^[55]等都是造成糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的內(nèi)因,。

四,、糖尿病患者的骨質(zhì)量評(píng)估

在DXA骨密度檢測(cè)會(huì)低估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況下，臨床上如何評(píng)估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)成為一個(gè)棘手問題,。目前,，可以用于評(píng)估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的手段包括：骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX),、骨小梁評(píng)分(trabecular bone score, TBS),、高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(high-resolution peripheral quantitative computed tomography,，HR-pQCT)等^[56]。

1．FRAX：

這是一款世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的在線工具,，該軟件包含12項(xiàng)因素(性別,、年齡、身高,、體重,、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史,、是否目前仍然吸煙,、是否長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、是否有其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素,、是否每日飲酒超過3個(gè)單位以及股骨頸骨密度)，可評(píng)估未來10年髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生概率,。若未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生概率≥20%,，則需要起始抗骨質(zhì)疏松治療。

但FRAX會(huì)低估2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)^[57],。如果聯(lián)合FRAX評(píng)分和TBS值,，或以糖尿病替換FRAX中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或者在計(jì)算時(shí)將患者的年齡增加10歲或?qū)⒐敲芏鹊腡值做適當(dāng)調(diào)整,，如減去0.5,，則有助于提高對(duì)2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力^[31,58]，但是各種調(diào)整方法沒有明顯的優(yōu)劣之分^[59],。需說明的是,，糖尿病患者的FRAX評(píng)分雖然會(huì)低估骨折風(fēng)險(xiǎn)，但其變化仍然與骨折發(fā)生率平行^[31],。

2．TBS：

TBS是一個(gè)通過評(píng)估脊柱DXA圖像中的灰階變化,，間接評(píng)估骨小梁微結(jié)構(gòu)的臨床工具，該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,，如糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松,、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等患者的骨質(zhì)量^[60],。

2型糖尿病患者的TBS值明顯低于正常人,，而且可反映發(fā)生過骨折或出現(xiàn)新的骨折^[61]，其預(yù)測(cè)絕經(jīng)后2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性也高于骨密度^[62,63],，且與骨強(qiáng)度的相關(guān)性更強(qiáng),；如果與骨密度結(jié)合，其預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高,。來自中國(guó)的一項(xiàng)研究也表明TBS聯(lián)合骨密度測(cè)值與2型糖尿病患者腰椎骨折的相關(guān)性好于骨密度^[35],。與2型糖尿病類似,，1型糖尿病患者的DXA骨密度與年齡、性別,、身高和體重配對(duì)的對(duì)照組相近，但其TBS降低^[64],。

3．HR-pQCT：

這是一種新型無創(chuàng)的影像學(xué)檢測(cè)方法,，能夠定量評(píng)價(jià)橈骨和脛骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的骨小梁微結(jié)構(gòu)和骨礦物質(zhì)密度。HR-pQCT數(shù)據(jù)結(jié)合有限元分析計(jì)算得到的骨強(qiáng)度與各種類型的骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均密切相關(guān),，比DXA能更好地預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn),。2型糖尿病患者合并骨折時(shí)以HR-pQCT所測(cè)得的脛骨和橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨孔隙率較不合并骨折的2型糖尿病患者明顯增加^[65]。最近來自Framingham研究1 069人的結(jié)果表明,，校正年齡,、性別、體重和身高后,，2型糖尿病患者的皮質(zhì)骨體積骨密度較低,，皮質(zhì)多孔性更多，脛骨的橫截面面積更小^[66],，但對(duì)此也有不同的報(bào)道^[67],。

五、糖尿病治療藥物和代謝手術(shù)對(duì)糖尿病患者骨代謝的影響

降糖藥物對(duì)骨代謝的影響越來越受到關(guān)注,，這是因?yàn)榉绵邕蛲槎?TZD)類藥物后,，骨折發(fā)生率升高。這種情況主要見于羅格列酮^[68,69],，也見于吡格列酮^[70,71,72],。然而最新的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析沒有發(fā)現(xiàn)吡格列酮增加糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)^[73]。

1．二甲雙胍：

雙胍類藥物能增加去卵巢(OVX)大鼠骨量,，改善骨質(zhì)量,，還能降低2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制與二甲雙胍降低核因子-κβ受體活化因子(RANK)表達(dá),，抑制破骨細(xì)胞分化^[74,75],，抑制骨髓基質(zhì)干細(xì)胞產(chǎn)生琥珀酸，減弱后者促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和骨吸收活性的作用有關(guān)^[76],。

包括ADOPT研究在內(nèi)的數(shù)項(xiàng)臨床研究,，在2型糖尿病和1型糖尿病患者中評(píng)估了二甲雙胍對(duì)骨折的影響^[77,78]，在校正既往骨折史等因素后,，二甲雙胍可使任何部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)降低19%^[78],。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍治療有提高2型糖尿病患者骨密度和TBS的作用^[79]。

2．胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑：

成骨細(xì)胞存在GLP-1的功能性受體,。對(duì)GK糖尿病大鼠的研究顯示,，GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽在降低糖尿病大鼠血糖的同時(shí),，具有改善骨密度和骨質(zhì)量的作用^[80]，而且這種骨保護(hù)作用在OVX非糖尿病大鼠中同樣存在^[81],。另一個(gè)GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽(exenatide)也能提高OVX大鼠的骨密度和骨質(zhì)量^[82],。這兩種降糖藥物對(duì)骨骼的有益作用在骨質(zhì)疏松小鼠中也得到了驗(yàn)證^[83]。在1型糖尿病小鼠模型中,，利拉魯肽有助于改善骨質(zhì)量^[84],。

對(duì)糖尿病患者使用利拉魯肽和艾塞那肽后骨折發(fā)生率的meta分析顯示，前者的骨折風(fēng)險(xiǎn)更低,，而后者至少不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)^[85,86],。最近一項(xiàng)meta分析顯示，與其他抗糖尿病藥物相比,，2型糖尿病患者應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑治療,，尤其是艾塞那肽治療后的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯下降^[87]。

3．二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：

在沙格列汀(saxagliptin)的心血管結(jié)局臨床試驗(yàn)(SAVOR-TIMI 53)中,，無論在所有受試者還是在以種族,、心血管風(fēng)險(xiǎn)或是腎功能分層的亞組人群中，治療組和對(duì)照組的骨折發(fā)生率均相似^[88],。但此前一項(xiàng)匯總了20項(xiàng)沙格列汀隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的安全性事后分析發(fā)現(xiàn),，沙格列汀組的骨折率略高于對(duì)照組[每100人·年，1.1對(duì)0.6,，HR 1.81 (95%CI 1.04～3.28)]^[89],。對(duì)包括11 880例接受DPP-4抑制劑治療者和9 175名對(duì)照者的meta分析顯示，DPP-4抑制劑的使用與較低的骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(OR 0.60, 95%CI 0.37～0.99)^[90],。在TECOS研究中,，沒有發(fā)現(xiàn)西格列汀(sitagliptin)與骨折風(fēng)險(xiǎn)，包括主要骨質(zhì)疏松性骨折或髖骨骨折的關(guān)系^[77],。一項(xiàng)來自韓國(guó)的全國(guó)觀察性研究分析了20多萬例50歲以上糖尿病患者的降糖藥物治療情況,，結(jié)果顯示，DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合治療的骨折風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療^[91],?？傮w而言，此類藥物對(duì)骨折的影響偏向于中性,。

4．鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑：

SGLT-2抑制劑通過促進(jìn)尿糖排泄,、降低體重等多重作用，起到降低血糖的療效,。然而SGLT-2抑制劑會(huì)增加腎小管對(duì)磷的重吸收,，從而可能影響到鈣磷代謝，使血磷升高,，刺激PTH分泌,，造成骨吸收增強(qiáng),。因此，此類藥物對(duì)骨骼的影響引起了人們的高度關(guān)注^[92,93],。

在一項(xiàng)多中心的RCT研究中,，104周的卡格列凈治療與安慰劑組相比，可使2型糖尿病女性的總髖(而非股骨頸,、腰椎或前臂遠(yuǎn)端)骨密度輕度但有意義的下降^[92],。在對(duì)涉及9項(xiàng)活性藥物和安慰劑對(duì)照的隨機(jī)、雙盲,、Ⅲ期臨床試驗(yàn)的分析中,，以確認(rèn)的骨折事件為不良事件(AE),，發(fā)現(xiàn)與非卡格列凈組相比,，卡格列凈組的骨折發(fā)生率更高，這主要見于有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高的患者(CANVAS研究),，但在合并后的非-CANVAS研究中,，沒有觀察到這一現(xiàn)象。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，CANVAS研究中的高骨折不良事件導(dǎo)致了合并CANVAS和非CANVAS研究后同樣出現(xiàn)了卡格列凈組骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的問題^[94],。此后不久的一個(gè)包括10項(xiàng)卡格列凈、15項(xiàng)達(dá)格列凈和13項(xiàng)恩格列凈,，總共涉及30 384例2型糖尿病患者,、隨訪24～160周的meta分析，沒有發(fā)現(xiàn)這3種SGLT-2抑制劑與骨折的關(guān)系^[95],。但這一meta分析沒有包括CANVAS研究,；該分析還在服用SGLT-2抑制劑的亞洲患者中觀察到骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，但差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[95],。

國(guó)際多中心的RCT研究沒有發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈對(duì)2型糖尿病患者骨形成,、骨吸收指標(biāo)和骨密度有影響^[96]。在對(duì)恩格列凈Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)的分析中(n>12 000),，以骨折作為不良事件的比例在恩格列凈組與安慰劑組和格列美脲組之間相當(dāng),，即恩格列凈并不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)^[97]。對(duì)210 042例新使用非胰島素類降糖藥物患者所進(jìn)行的一項(xiàng)巢式對(duì)照病例研究顯示,，與DPP-4抑制劑相比,，2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制劑和其他糖尿病藥物并不增加下肢和上肢骨折風(fēng)險(xiǎn)^[98]。

5．α-糖苷酶抑制劑：

有關(guān)α-糖苷酶抑制劑對(duì)骨代謝影響的報(bào)道^[91]非常有限,，尚不足以得出提示性的結(jié)論,。

6．磺脲類藥物：

磺脲類藥物對(duì)骨折一般呈現(xiàn)至少中性或有益的效果^[99]，但應(yīng)注意用藥后的低血糖對(duì)跌倒和骨折的影響^[51],，尤其當(dāng)磺脲類藥物與TZD類藥物合用時(shí),，骨折風(fēng)險(xiǎn)高于二甲雙胍加DPP-4抑制劑等其他聯(lián)合用藥^[91],。

7．胰島素：

多項(xiàng)臨床研究顯示，胰島素的應(yīng)用與非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)^[77,100],。最近一項(xiàng)來自550萬例患者數(shù)據(jù)庫(kù)的真實(shí)世界研究中,，與單用二甲雙胍者相比，胰島素單藥治療[校正的OR 1.63 (95%CI 1.30～2.04)]或聯(lián)合二甲雙胍或磺脲類治療[校正的OR 1.29 (1.07～1.56)],，都與骨折風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)^[101],。需要指出的是，應(yīng)用胰島素的糖尿病患者往往病程比較長(zhǎng),，并發(fā)有多種糖尿病慢性并發(fā)癥,，注射胰島素后出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，這些都與糖尿病患者的跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),。因此,，胰島素對(duì)糖尿病患者骨折的影響更可能是作為長(zhǎng)期糖尿病的一個(gè)混雜因素。

8．代謝手術(shù)：

代謝手術(shù)后出現(xiàn)的體重快速下降,、攝食不足和腸道營(yíng)養(yǎng)吸收不良等會(huì)影響患者的骨骼健康^[102],。研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)1,、2,、5年和5年后患者(n＝2 064)的骨折率分別為1.6%、2.37%,、1.69%和2.06%,，而對(duì)照的非手術(shù)者(n＝5 027)則分別為1.51%、1.65%,、1.53%和1.42%^[103],。另外一項(xiàng)對(duì)12 000多例接受代謝手術(shù)、隨訪4.4年的回顧性巢式病例對(duì)照研究^[104]和其他一些小樣本研究也都顯示代謝手術(shù)后的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍,，但這一不良反應(yīng)主要見于膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)^[104],。接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)的絕經(jīng)后婦女在術(shù)后半年也可能出現(xiàn)骨小梁微結(jié)構(gòu)的受損和骨密度下降^[105]。代謝手術(shù)后的骨密度下降也見于中國(guó)肥胖患者,，尤其是女性^[106],。因此，對(duì)于擬進(jìn)行代謝手術(shù)的患者,，需在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn),，并在術(shù)后給予必要干預(yù)^[105,107]。

六,、骨質(zhì)疏松治療藥物對(duì)糖代謝的影響

骨骼是一種內(nèi)分泌器官,，基礎(chǔ)研究提示骨骼對(duì)糖代謝和能量代謝具有一定調(diào)控作用，因此各種骨質(zhì)疏松治療藥物對(duì)糖代謝的影響也引起了人們的關(guān)注^[108,109]。

1．鈣和維生素D：

鈣和維生素D是維持骨骼健康的基本要素,，是骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ),。大量人群研究顯示維生素D缺乏與肥胖和糖代謝受損相關(guān)?？v向隨訪研究和meta分析也顯示維生素D狀態(tài)與新發(fā)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)^[110],。

然而，旨在觀察補(bǔ)充鈣和維生素D是否能逆轉(zhuǎn)糖尿病前期向糖尿病進(jìn)展,，從而起到預(yù)防糖尿病的作用,，或?qū)ρ强刂飘a(chǎn)生影響的前瞻性臨床研究并未取得一致的結(jié)果。Meta分析顯示,，補(bǔ)充維生素D可改善2型糖尿病患者的空腹血糖,、HbA_1C和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)^[111]。然而,，在一些研究中觀察到不論是單次大劑量(400 000 IU,，觀察6個(gè)月)^[112]，還是高劑量維持(30 000 IU,，每周1次,，持續(xù)8周)^[113],，抑或是間歇性大劑量(每月50 000 IU,，持續(xù)6個(gè)月)^[114]補(bǔ)充維生素D均不能對(duì)β細(xì)胞功能、胰島素敏感性或血糖控制產(chǎn)生影響,。RCT研究顯示,，無論是短至1年還是長(zhǎng)達(dá)5年的小劑量(每天400 IU)或大劑量(每周20 000 IU)補(bǔ)充維生素D，都不影響糖尿病前期的進(jìn)展及2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^[115,116],。

2．雙膦酸鹽：

雙膦酸鹽是一種抗骨吸收藥物,，廣泛用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的治療。無論是否合并2型糖尿病,，絕經(jīng)后婦女的體重,、脂肪量、血清瘦素,、胰島素和血糖等指標(biāo)并不受抗骨吸收制劑的影響^[117],。回顧性研究發(fā)現(xiàn),，接受雙膦酸鹽治療的骨質(zhì)疏松患者經(jīng)過8～10年治療后,，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)下降30%，這種降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用甚至在用雙膦酸鹽制劑2.5年以后就可顯現(xiàn)^[118],。骨質(zhì)疏松治療后患者更多的體力活動(dòng),、同時(shí)補(bǔ)充維生素D、生活質(zhì)量的提高^[119],，以及對(duì)過度活躍的骨吸收活性恰當(dāng)抑制^[109,120],，可能都有助于維持或改善骨質(zhì)疏松患者的糖代謝,。

3．特立帕肽[PTH(1-34)]：

PTH(1-34)是一種促骨形成制劑，具有提高骨密度,、改善骨質(zhì)量的作用,。臨床前研究顯示，PTH(1-34)在顯著提高2型糖尿病大鼠骨密度和血清骨形成標(biāo)志物骨鈣素水平的同時(shí),，可改善2型糖尿病大鼠的胰島素抵抗^[121],。在人體研究中，PTH(1-34)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女12個(gè)月后,，患者體重和脂肪量也減少,，但血糖和胰島素水平無變化^[117]。

4．激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)：

來自兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)(WHI和HERS)的結(jié)果提示,，激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬可改善高胰島素血癥絕經(jīng)后婦女的胰島素敏感性,，促進(jìn)胰島素分泌，但該作用似乎與其抗骨吸收活性無關(guān)^[122,123],，而是雌激素本身保護(hù)β細(xì)胞的結(jié)果^[124],。

5．核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)抑制劑：

小鼠研究提示RANKL信號(hào)途徑與肝臟胰島素敏感性有關(guān)，前瞻性人群研究也發(fā)現(xiàn)較高的基線RANKL水平與較高的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)^[125],，提示阻斷RANKL信號(hào)對(duì)于預(yù)防2型糖尿病可能具有一定的有益作用,。然而在以RANKL抑制劑地舒單抗(denosumab，迪諾塞麥)為骨質(zhì)疏松治療藥物的臨床試驗(yàn)中,，未發(fā)現(xiàn)該藥與患者的空腹血糖,、胰島素抵抗或糖尿病發(fā)生率有關(guān)^[126]，也未觀察到denosumab對(duì)糖尿病前期和糖尿病患者血糖有影響^[127],。

6．硬骨抑素(sclerostin)單抗：

來自骨細(xì)胞的硬骨抑素能通過抑制Wnt-LRP5/6信號(hào)途徑,，抑制骨形成。硬骨抑素單抗也已經(jīng)成為一種新型抗骨質(zhì)疏松藥物,。然而小鼠研究發(fā)現(xiàn),，硬骨抑素具有促進(jìn)白色脂肪棕色化的作用^[128]，由此引出了用于骨質(zhì)疏松治療的硬骨抑素單抗是否會(huì)造成肥胖或增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的問題,。在1 800多例無2型糖尿病病史個(gè)體的7.5年隨訪中,，未發(fā)現(xiàn)基線硬骨抑素水平與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)^[129]；在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中,，沒有關(guān)于硬骨抑素單抗治療組體重或BMI變化的報(bào)道^[130],。有關(guān)硬骨抑素及其單抗對(duì)糖代謝的影響還需進(jìn)一步觀察。

七,、糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理

1．控制血糖是關(guān)鍵：

雖然有研究提示嚴(yán)格控制血糖并不一定帶來骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的益處^[131],，但多項(xiàng)研究提示較差的血糖控制(HbA_1C≥8%～9%)會(huì)增加1型糖尿病^[132,133]和2型糖尿病患者^[134,135]的骨折風(fēng)險(xiǎn)；診斷1型糖尿病后，如果血糖控制差,，患者的骨礦物質(zhì)積聚減少^[136],。因此，對(duì)糖尿病患者而言,，控制血糖仍然是首要的關(guān)鍵問題,，應(yīng)平穩(wěn)降糖，避免低血糖,，減少糖尿病相關(guān)的各類并發(fā)癥^[51,54,137],。

2．仔細(xì)選用降糖藥物：

對(duì)高骨折風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者，應(yīng)該選用不影響骨代謝,、甚或有骨保護(hù)作用的降糖藥物,，如二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑,；對(duì)絕經(jīng)后婦女或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的男性,，避免使用TZD類藥物，尤其避免聯(lián)合使用磺脲類藥物和TZD類藥物,；對(duì)SGLT2抑制劑卡格列凈在CANVAS研究中所出現(xiàn)的骨折發(fā)生率升高問題,，雖然尚未在其他研究中得到重復(fù)，但要引起重視,，尤其當(dāng)患者為有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年人,，或基線腎小球?yàn)V過率低或正在進(jìn)行大劑量利尿劑治療時(shí)^[94]，需評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn),。

3．特別關(guān)注兒童青少年1型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)：

1型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)可以在早于達(dá)到骨量峰值的年齡前就開始升高,。因此,，一定要注意兒童青少年1型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和管理,。注意篩查1型糖尿病患者其他自身免疫性疾病，如乳糜瀉,，因?yàn)楹笳卟粌H發(fā)病率高,，而且與患者的低骨密度有關(guān)^[22,138]。

4．倡導(dǎo)健康生活方式：

運(yùn)動(dòng)有助于改善骨強(qiáng)度和骨骼生物力學(xué)性能^[139],。糖尿病患者應(yīng)該改變生活方式,，適度運(yùn)動(dòng)，均衡飲食,，補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D,，這對(duì)兒童青少年1型糖尿病患者尤為重要；此外,，還應(yīng)減少鈉鹽攝入,，戒煙。但糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者在增加體力活動(dòng)時(shí),，更要注意調(diào)整進(jìn)食和胰島素劑量,，避免低血糖后的跌倒^[22]。

八,、糖尿病患者骨質(zhì)疏松藥物的使用指征

1．國(guó)際組織推薦意見：

鑒于如果將診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的骨密度標(biāo)準(zhǔn)作為糖尿病患者骨質(zhì)疏松治療干預(yù)的切點(diǎn)有可能延誤治療,，2018年7月，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨與糖尿病工作組建議采用DXA腰椎或髖部骨密度T值－2.0作為糖尿病患者骨折干預(yù)的閾值,，但也同時(shí)指出該切點(diǎn)可能更適合于歐洲人群,。該工作組進(jìn)一步建議應(yīng)該對(duì)糖尿病患者每年評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，每2年監(jiān)測(cè)骨密度,，如果連續(xù)2次的骨密度檢查顯示骨量丟失≥5%或T值接近－2.0,，也可以考慮開始骨質(zhì)疏松治療^[140]。

2．中國(guó)專家推薦意見：

雖然中國(guó)糖尿病患者的病理生理特點(diǎn)不同于西方國(guó)家患者,，即肥胖程度較輕,，胰島素抵抗不很明顯，但胰島素抵抗對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響仍然存有爭(zhēng)議^[36,37,141],。流行病學(xué)和隊(duì)列研究都說明包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲糖尿病患者的骨骼特點(diǎn)與白種人相近：與非糖尿病者相比,，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，骨密度升高^{[29,30,34,49]},；骨折風(fēng)險(xiǎn)隨骨密度T值的降低而升高^[35],；有著與白種人一樣的骨折危險(xiǎn)因素，如低血糖^[51]和血糖控制不佳^[135]等,。但目前還不清楚中國(guó)糖尿病患者的骨密度T值和(或)FRAX評(píng)分到底在多大程度上低估了骨折風(fēng)險(xiǎn),，這需要做大量的工作。

由于缺乏可以廣泛開展的骨質(zhì)量檢查手段,，而骨密度T值和FRAX評(píng)分雖然會(huì)低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn),，但還是能有效區(qū)分高骨折風(fēng)險(xiǎn)和低骨折風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者。本次中國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為,，對(duì)于哪些糖尿病患者,、在何時(shí)開始抗骨質(zhì)疏松藥物治療等臨床問題，仍然建議采用與非糖尿病患者一樣的策略,。具體如下：(1)可以繼續(xù)在糖尿病患者中應(yīng)用DXA檢測(cè)骨密度,，因?yàn)楣敲芏葴y(cè)值雖然有可能低估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，但仍然與患者骨折風(fēng)險(xiǎn)變化相一致^[31,35,142],。(2)凡具備以下情況之一者,，需進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療：椎體或髖部脆性骨折；DXA(腰椎,、股骨頸,、全髖或橈骨遠(yuǎn)端1/3)骨密度T值≤－2.5,；骨量低下(－2.5<T值<－1.0)，伴有脆性骨折(肱骨上段,，前臂遠(yuǎn)端或骨盆),；和(或)FRAX計(jì)算出的10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%^[143]。(3)鑒于調(diào)整FRAX參數(shù)有助于提高其評(píng)估2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力,，而且各種調(diào)整方案沒有明顯的優(yōu)劣之分^[59],，而我國(guó)尚未大規(guī)模應(yīng)用TBS，并且缺乏中國(guó)人群中糖尿病和非糖尿病患者在相似骨折風(fēng)險(xiǎn)情況下的年齡或骨密度T值究竟相差多少的數(shù)據(jù),，本共識(shí)建議在采用FRAX評(píng)估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，將其中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎替換為糖尿病。

九,、骨質(zhì)疏松藥物在糖尿病患者中的療效和注意事項(xiàng)

1．糖尿病不影響骨質(zhì)疏松藥物療效：

對(duì)于糖尿病患者使用骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)的療效是否與非糖尿病患者有差異的問題,，目前缺乏直接比較糖尿病和非糖尿病患者使用骨質(zhì)疏松藥物后骨密度和骨折療效的前瞻性研究。

在對(duì)FIT(fracture intervention trial)研究的事后分析中,，與安慰劑相比,，糖尿病患者經(jīng)過3年阿侖膦酸鈉治療后，腰椎和髖骨骨密度升高^[144],。在一項(xiàng)開放標(biāo)記,、前瞻性、非對(duì)照,、觀察性研究(DANCE研究)中,，由醫(yī)生決定有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松男女是否需要骨質(zhì)疏松藥物治療(雙膦酸鹽、特立帕肽,、雷洛昔芬),，其中包括2型糖尿病患者291例，非糖尿病患者3 751例,。對(duì)這些患者治療2年并隨訪2年后發(fā)現(xiàn),，PTH(1-34)可降低糖尿病和非糖尿病患者的新發(fā)骨折率，糖尿病并不影響PTH(1-34)對(duì)糖尿病患者的骨折療效,，兩組椎體和總髖骨密度升高沒有差異,，2型糖尿病患者的股骨頸骨密度升高比非糖尿病患者更為明顯^[145]。對(duì)1型和2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松藥物治療的meta分析顯示,，阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和雷洛昔芬升高骨密度,、降低骨折率的療效與非糖尿病患者相似^[146],。小鼠研究顯示，PTH可抑制1型糖尿病小鼠的成骨細(xì)胞凋亡,，提高松質(zhì)骨骨密度^[147],。PTH(1-34)還能促進(jìn)2型糖尿病OVX大鼠骨質(zhì)疏松性骨折的愈合^[148],，但缺乏在1型糖尿病患者中應(yīng)用PTH(1-34)的經(jīng)驗(yàn)。

總體而言,，無論是骨吸收抑制劑,，還是骨形成促進(jìn)劑對(duì)糖尿病患者都能起到降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。

2．糖尿病患者骨質(zhì)疏松藥物治療的共性和特殊性：

本次專家共識(shí)認(rèn)為對(duì)糖尿病患者的骨質(zhì)疏松藥物治療,，在通過陽(yáng)光照射或補(bǔ)充普通維生素D,，使血清25-羥維生素D水平達(dá)到充足狀態(tài)的同時(shí)，可以采用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑,，其基本使用原則,、方法和療程同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥^[143]。

雖然如此,，在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí),，需考慮其特殊性。糖尿病患者?；加胁煌潭鹊奶悄虿∧I病,，也可能有胃腸道并發(fā)癥，因此在應(yīng)用骨吸收抑制劑前,，需仔細(xì)評(píng)估糖尿病患者的腎功能,，了解其胃腸道癥狀；在考慮骨質(zhì)疏松序貫治療時(shí),，應(yīng)該先以骨形成促進(jìn)劑治療,，隨后予以抗骨吸收治療，這對(duì)于以骨質(zhì)量下降和骨轉(zhuǎn)換減慢為特點(diǎn)的糖尿病患者而言,，可能更能起到改善骨質(zhì)量,、維持抗骨質(zhì)疏松療效的作用。

十,、今后方向

骨質(zhì)疏松是一種以骨密度降低,、骨強(qiáng)度下降，從而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)升高為特點(diǎn)的全身性疾病,。在仍然將DXA骨密度檢測(cè)作為篩查骨折風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)重要手段的同時(shí),，必須認(rèn)識(shí)到骨形態(tài)學(xué)指標(biāo)，如皮質(zhì)骨厚度,、松質(zhì)骨骨體積分?jǐn)?shù)(BV/TV),、松質(zhì)骨連續(xù)性，以及骨組織的機(jī)械性能參數(shù),，如骨強(qiáng)度等,，對(duì)于評(píng)估骨質(zhì)量和骨折風(fēng)險(xiǎn)都具有同樣重要的意義^[36]，而這點(diǎn)在糖尿病患者中顯得尤為明顯,。

要在中國(guó)糖尿病人群中,，積極探索基于DXA骨密度啟動(dòng)骨質(zhì)疏松治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并確定閾值,；探索以各種非創(chuàng)傷性手段，如定量骨超聲,、TBS和FRAX等,，評(píng)估糖尿病骨質(zhì)量的可靠性和可重復(fù)性，以及聯(lián)合DXA檢測(cè)和其他骨代謝相關(guān)指標(biāo),，評(píng)估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性^[149],。

要進(jìn)一步評(píng)估糖尿病藥物單用和聯(lián)合治療對(duì)骨折的影響，積極探索最符合糖尿病患者骨代謝特點(diǎn)的骨質(zhì)疏松治療方案,。

要探索與糖尿病和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥共同的遺傳因素^[150],，開展高血糖狀態(tài)和糖尿病影響骨骼，包括成骨功能和破骨活性的分子機(jī)制研究,。

十一,、小結(jié)

1型糖尿病和2型糖尿病患者即使骨密度與非糖尿病者相似或更高，但骨質(zhì)量下降,，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高,；使用DXA骨密度檢查和FRAX會(huì)低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)；雖然不能確定嚴(yán)格控制血糖是否有助于降低骨折風(fēng)險(xiǎn),，但較差的血糖控制會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn),。因此，糖尿病患者仍然應(yīng)該積極進(jìn)行糖尿病治療,。

從骨折風(fēng)險(xiǎn)管理看,，無論是2型糖尿病還是1型糖尿病患者尤其需注意適度運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)肌力,、需攝入或補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D,；糖尿病患者應(yīng)該經(jīng)常檢查視力、預(yù)防跌倒,，避免使用可能影響骨代謝的藥物,，尤其是65歲以上女性和高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該避免使用TZD類藥物，對(duì)個(gè)別SGLT2抑制劑在有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者(CANVAS研究)中所出現(xiàn)的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高問題要引起注意,；糖尿病患者應(yīng)該平穩(wěn)降糖,，避免出現(xiàn)低血糖，尤其是在應(yīng)用胰島素治療時(shí),；應(yīng)于術(shù)前仔細(xì)評(píng)估代謝手術(shù)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)并在術(shù)后給予必要隨訪干預(yù),；對(duì)糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)管理原則可類似于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。雖然不必因?yàn)樘悄虿《桃庹{(diào)整骨質(zhì)疏松治療方案^[151],，但需注意到糖尿病患者的特殊性,。

十二、中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)

1．糖尿病患者骨質(zhì)量下降,，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高,；

2．糖尿病患者，尤其是高危骨折患者應(yīng)避免使用TZD類藥物,，注意個(gè)別SGLT2抑制劑可能存在的骨折風(fēng)險(xiǎn),；代謝手術(shù)后的骨骼健康問題值得關(guān)注；

3．糖尿病患者的DXA骨密度和FRAX評(píng)分會(huì)低估骨折風(fēng)險(xiǎn),，但其變化仍然能提示骨折風(fēng)險(xiǎn),；

4．以FRAX評(píng)估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎替換為糖尿??；仍然可以DXA檢測(cè)并隨訪糖尿病患者的骨密度；

5．糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)管理原則同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,，當(dāng)以骨密度T值作為決定是否起始骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí),，其閾值仍然建議為－2.5；根據(jù)患者病情,，個(gè)體化選用骨質(zhì)疏松藥物,；糖尿病患者可以應(yīng)用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑；如果擬采取序貫治療,，則先促骨形成治療,，后抗骨吸收治療。

專家組成員

參與討論和制定本共識(shí)的專家(按姓氏筆畫排列)：王衛(wèi)慶(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),、寧光(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),、母義明(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、匡洪宇(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),、朱大龍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院),、朱梅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、劉建民(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),、嚴(yán)勵(lì)(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院),、李小英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、李玉坤(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院),、李延兵(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院),、李梅(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、時(shí)立新(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院),、吳文(廣東省人民醫(yī)院),、余學(xué)鋒(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、陳麗(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),、陳莉明(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院),、陳德才(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、陳璐璐(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院),、林華(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院),、金小嵐(成都軍區(qū)總醫(yī)院),、周智廣(中南大學(xué)湘雅二院)、單忠艷(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),、趙家軍(山東省立醫(yī)院),、侯建明(福建省立醫(yī)院)、洪天配(北京大學(xué)第三醫(yī)院),、秦貴軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院),、夏維波(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、徐進(jìn)(山東省立醫(yī)院),、郭立新(北),、姬秋和(西)、章振林(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院),、彭永德(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院),、童南偉(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、謝忠建(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院),、廖二元(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

參考文獻(xiàn) （略）